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Medizinische Verlustquote
Einführung
Im aktuellen Paradigma des amerikanischen Gesundheitswesens gibt es übermäßig viel Fokus, Ressourcen und Gesetzgebung im Zusammenhang mit Versicherungen. Und das aus gutem Grund.
Beginnend mit verschiedenen gesetzgeberischen Bemühungen im Laufe der Jahre und gipfelnd im Affordable Care Act (ACA), der 2010 von Präsident Obama unterzeichnet wurde, gibt es für Verbraucher Anreize und Strafen, die sie zum Abschluss einer Krankenversicherung bewegen.
Der ACA richtete staatliche öffentliche Börsen ein, an denen private Krankenversicherer potenziellen Verbrauchern fortlaufend Pläne anbieten würden. Bis 2018, als ein von der GOP kontrollierter Kongress es aufhob, waren es diejenigen, die keine Krankenversicherung hatten Thema zu einer jährlichen Strafe durch das IRS.
Allerdings gibt die Bundesregierung selbst über $1,8 Billionen aus direkt im Gesundheitswesen (hauptsächlich bei Medicare und Medicaid), eine Mehrheit der Amerikaner – über 66% – haben Versicherungspläne bei privaten Versicherern, überwiegend über ihre Arbeitgeber. Im Jahr 2021 zahlten private Krankenversicherer im Auftrag ihrer Kunden über 1,2 Billionen TP4T an Leistungen aus.
Die Preisinflation, die mit der Aufstockung der Krankenversicherungspläne in unserem gesamten System einhergeht – ganz zu schweigen von der Rolle staatlicher Subventionen – ist a altbekanntes Phänomen. Bei jedem rudimentären Arztbesuch oder Eingriff ist eine Versicherung beteiligt, was zu schlechten Anreizen für Gesundheitsdienstleister, Arbeitgeber und Versicherungsunternehmen führt. Bei diesem Prozess handelt es sich um einen Mittelsmann, der eigentlich ein einfacher medizinischer Vertrag zwischen Patient und Arzt sein sollte. Ungeachtet dieser Tatsache schreiben unsere bestehenden Gesetze eine Krankenversicherung vor.
Für die meisten Amerikaner bedeutet das, dass unsere Gesundheitsversorgung auf einen Versicherer angewiesen ist, der Eingriffe und Notfallkosten abdeckt, sowie auf die Hoffnung, große Teile der Gesundheitsausgaben von den Anbietern erstattet zu bekommen.
Als Kompromiss für die Öffnung der öffentlichen Börsen legte der ACA auch eine Anforderung an die Krankenversicherungsquote als Bedingung für Krankenversicherer fest, die Verbrauchern Pläne anbieten möchten.
Zusammenfassung
Die Umsetzung bundesstaatlicher Anforderungen an die Krankenversicherungs-Schadenquote für Zahnversicherer kann mehrere Vorteile bieten. Diese Anforderungen würden dazu beitragen, einen wettbewerbsfähigen und erschwinglichen Markt für Verbraucher und Patienten zu gewährleisten, indem sie Zahnversicherungsanbieter zur Rechenschaft ziehen, höhere Leistungsausgaben für Patienten ermöglichen und einen stärkeren Wettbewerb zwischen Versicherern fördern.
Was ist die Medical-Loss-Ratio?
Eine Krankenschadenquote ist der Prozentsatz der Prämieneinnahmen, den Versicherer in Form von Krankenversicherungsansprüchen auszahlen. Traditionell wird diese Messung von der Versicherungsbranche verwendet, um die Zahlungsfähigkeit und finanzielle Gesundheit eines Unternehmens zu beurteilen.
Nach dem ACA sind alle Krankenversicherer verpflichtet, einen Schwellenwert für die an Verbraucher ausgezahlten Leistungen einzuhalten, in der Regel etwa 801 TP3T, abhängig von der Größe des Plans. Wenn ein Versicherer diesen Schwellenwert nicht erreicht, muss er seinen Kunden Rabatte anbieten.
Während herkömmliche Krankenversicherungen Krankenversicherungsquoten unterliegen, gilt dies nicht für Zahnversicherungen. Staaten wie Kalifornien verlangen von Zahnversicherern eine jährliche Abrechnung der Krankenversicherungsschadenquoten, aber nur ein Bundesstaat, Massachusetts, schreibt einen bestimmten Schwellenwert vor.
Ähnlich wie bei der traditionellen Gesundheitsversorgung, vorbei 59% amerikanischer Erwachsener über ihren Arbeitgeber private zahnärztliche Leistungen erhalten. Im Gegensatz zur herkömmlichen Krankenversicherung bietet die Zahnversicherung jedoch deutlich weniger Leistungen und Kostenübernahme. Traditionelle Pläne sind begrenzt in der Nähe von $1.500, so dass Patienten, die die Obergrenze erreichen, für die verbleibenden Zahnpflegekosten des Jahres verantwortlich sind. Während die zahnärztliche Versorgung ein wesentlicher Bestandteil der allgemeinen Gesundheit eines Amerikaners ist, hat sich der Versicherungsmarkt nicht als so innovativ und flexibel erwiesen wie die herkömmliche Krankenversicherung, was wiederum die Wahlmöglichkeiten für Verbraucher einschränkt.
MLR in der Zahnversicherung
Um den Patienten einen angemessenen Zugang zu ihren zahnärztlichen Leistungen zu gewährleisten, wurde in verschiedenen Vorschlägen in staatlichen Parlamenten und bei Volksabstimmungen versucht, für Zahnversicherungen ähnliche Anforderungen an die Krankenversicherungsfallquote anzuwenden, die derzeit für traditionelle Krankenversicherer gelten.
Der Zweck der Anforderungen an die medizinische Schadensquote, insbesondere in den Vereinigten Staaten, besteht darin, sicherzustellen, dass die eingenommenen Versicherungsprämien für die Pflege und nicht für Verwaltung oder Bürokratie verwendet werden.
Anstatt die Gewinne oder die Verwaltung zu begrenzen oder zu begrenzen, legen die Anforderungen an die Schadensquote bei medizinischer Versorgung lediglich fest, dass die Verhältnismäßigkeit von Ansprüchen zu Leistungsausgaben über einem bestimmten Niveau bleibt. Wird dieser Wert nicht erreicht, haben Patienten Anspruch auf eine Rückerstattung.
Es ist ein kleines Maß an Rechenschaftspflicht und Transparenz in einer Branche, die besonders undurchsichtig ist.
Sie dienen auch als Gegenmaßnahme zu den Bemühungen der Versicherer, Ansprüche von Patienten, die eine Erstattung beantragen, abzulehnen – ein Szenario, mit dem viele Verbraucher nur allzu vertraut sind.
Und während Krankenversicherungsschutzquoten mittlerweile zum Standard in der allgemeinen Krankenversicherung geworden sind, wird diese Prüfung nicht auf zahnärztliche Krankenversicherungen angewendet, die nach dem gleichen Modell arbeiten und auch vom gleichen Gatekeeping-Effekt der Landes- und Bundesgesetze profitieren.
Der Grund dafür, dass es in der Krankenversicherung Schadensquoten gibt, hängt nicht nur mit den betreffenden Kosten zusammen – der Bezahlung Ihrer Pflege –, sondern auch damit, dass Versicherer in einzigartiger Weise durch den Staat geschützt sind.
Versicherer sind stark regulierte Unternehmen und profitieren in der Regel von einer begrenzten Anzahl von Wettbewerbern strikt Bundes- und Landesgesetze, die das Feld eingrenzen wer Krankenversicherungsprodukte anbieten kann. Zahnversicherungsprodukte werden hauptsächlich über Arbeitgeber erworben, was bedeutet, dass sich der Wettbewerb zwischen Zahnversicherungen weitgehend auf den Preis und nicht auf den tatsächlichen Wert beschränkt, den der Plan den Patienten bietet. Diese beiden Faktoren sorgen für einen minimalen Wettbewerb, der ansonsten Verbrauchern und Patienten großen Nutzen bringen würde.
Dies gewährleistet einen minimalen Wettbewerb, der ansonsten Verbrauchern und Patienten großen Nutzen bringen würde.
In Ermangelung größerer Reformen, die den Markt öffnen und Zahnversicherungen einem stärkeren Wettbewerb aussetzen und damit die Preise senken würden, lohnt es sich zu überlegen, ob medizinische Schadensquoten dazu beitragen könnten, Patienten und Verbrauchern mehr Mehrwert zu bieten.
Implikationen
Im Jahr 2022 sind die Wähler im Commonwealth of Massachusetts mit überwältigender Mehrheit vertreten bestanden eine Abstimmungsmaßnahme, die Krankenversicherungsquoten für zahnärztliche Krankenversicherungen vorschreibt.
Die Maßnahme wendet für Zahnversicherer die gleichen Berichts- und Rückerstattungsprüfungen an wie für Krankenversicherer und verlangt, dass jeder Zahnversicherer mindestens 831 TP3T seiner eingenommenen Prämien für die Patientenversorgung ausgibt.
Allerdings wird die Bestimmung erst im Januar 2024 gelten, erste Analyse zeigt an dass das Gesetz eine dringend benötigte Debatte über bessere Schadensauszahlungen und Erschwinglichkeit für Zahnpatienten auslöst.
Im Kern zielt die Initiative darauf ab, mehr Mittel für Zahnpatienten bereitzustellen und ihnen mehr Wahlmöglichkeiten für die Verbraucher zu bieten. Durch die Festlegung eines Ziels für die Leistungsausgaben werden die den Patienten gezahlten Leistungen stärker an den von ihnen gezahlten Prämien ausgerichtet – entweder individuell oder über ihren Arbeitgeber.
Durch die Verabschiedung bundesstaatlicher Anforderungen an die Krankenversicherungs-Schadenquote für Zahnversicherer könnte der Gesetzgeber sicherstellen, dass Verbraucher und Patienten von einem wettbewerbsorientierten und erschwinglichen Markt profitieren. Dies hätte folgende Vorteile:
- Halten Sie die Zahnversicherung zur Rechenschaft
- Schalten Sie Leistungsausgaben für Patienten frei
- Den Wettbewerb unter den Versicherern fördern
Gegner von Krankenversicherungspflichten für Zahnversicherungen, insbesondere Zahnversicherer, glauben, dass solche Schwellenwerte ihr Investitions- und Gewinnpotenzial langfristig einschränken. Andere Kritiker behaupten, dass die Vorgabe solch hoher Beträge dazu führen wird, dass die Versicherer bei der Auszahlung von Schadensfällen weniger risikoscheu sind. vielleicht Betrug erleichtern.
Allerdings hat die Verwendung von Anforderungen an die Krankenversicherungsfallquote in der traditionellen Krankenversicherung insgesamt zugenommen war ein Segen für Versicherer, wodurch ein wettbewerbsintensiverer Markt geschaffen und die Rentabilität insgesamt gesteigert wird. Für Versicherer wurden Anreize geschaffen, Kosten zu senken, Angebote zu erweitern und flexiblere Pläne für Verbraucher zu schaffen, die dies wünschen. Der Hauptzweck der Krankenversicherungsquote ist die doppelte Messung von Haftung und Rückerstattungen, um die Leistungen für versicherte Verbraucher zu erhöhen.
INTERNATIONALE VERGLEICHE
Im internationalen Vergleich sind die Verwaltungskosten der Krankenkassen mit 15-20 Prozent relativ hoch. Gesundheitssysteme wie die Schweiz, Deutschland und die Niederlande grundsätzlich liefern etwa 90-94 Prozent, eine viel höhere Solvenz als die, die von der 80% Medical-Loss-Ratio in den Vereinigten Staaten gefordert wird, wo sie für traditionelle Krankenversicherungen vorgeschrieben ist. Private Krankenversicherungen mit Vollkaskoversicherung in Deutschland beispielsweise weisen eine Krankenversicherungsschadenquote von über 90 Prozent auf, obwohl es keine vorgeschriebene Mindestversicherung gibt.
Dies ist wahrscheinlich auf zwei Faktoren zurückzuführen: verstärkter Wettbewerb zwischen Versicherern, die landesweit in einem freieren Markt in größerem Maßstab konkurrieren können, und die Unabhängigkeit der meisten Krankenversicherungen von der Beschäftigung, was mehr Flexibilität bei der Tariferstellung und Bündelung zum Nutzen der Verbraucher bietet. Es gibt eine Vielzahl anderer Faktoren, die zu einem wettbewerbsfähigeren und erschwinglicheren Versicherungsmarkt für die traditionelle Gesundheitsversorgung in europäischen Ländern führen und möglicherweise als Blaupause für künftige amerikanische Reformen dienen könnten.
Auf dem Weg zu einem offeneren und wettbewerbsfähigeren Markt
Während Anforderungen an medizinische Schadensquoten ein hilfreicher erster Schritt sind, um Patienten und Verbrauchern Einsparungen zu ermöglichen und Transparenz und Wettbewerb zu fördern, gibt es noch viel mehr, was getan werden könnte, um unseren Ansatz bei Versicherungen und Patientenversorgung radikal zu verbessern.
Die Förderung des Wettbewerbs zur traditionellen Zahnversicherung und die Förderung einfacher Vorschriften zur Förderung der finanziellen Transparenz werden dazu beitragen, die Verbraucher zu stärken und die Behandlungskosten zu senken. Ebenso wie die Entkopplung der Zahnversicherung von der Beschäftigung.
Gegenwärtig sind 93 Prozent der privat versicherten Zahnpatienten von ihren Arbeitgebern versichert, was bedeutet, dass es wenig Anreiz gibt, innovative Direktvertriebsoptionen zu entwickeln, die einen Wettbewerb bieten würden.
Die Gesetzgeber der Bundesstaaten sollten zunächst versuchen, Patienten dazu zu ermutigen, Mitgliedschaftsprogramme als zahnärztliche Pläne und nicht als herkömmliche Versicherungen in Betracht zu ziehen, oder die Ausweitung von Mitgliedschaftsplänen insgesamt zu fördern. Dies würde den Patienten eine größere Auswahl an Versicherungsoptionen bieten und nicht nur einen begrenzten Pool traditioneller Versicherungspläne. Die Verwendung von Gesundheitssparkonten zum Erwerb dieser Mitgliedschaften sowie zur Bezahlung der Pflegeleistungen wäre ebenfalls eine enorme Verbesserung, da Patienten die Möglichkeit erhalten würden, ihre eigene Pflege in Anspruch zu nehmen.
Dies wäre vergleichbar mit der Bewegung der direkten Hausärzte, die ihren Patienten direkte Monatsabonnements anbieten und keine Versicherung akzeptieren. Die Abschaffung des Versicherungsvermittlers bedeutet weniger Bürokratie, weniger Bürokratie und mehr Zeit für die Betreuung der Patienten. Ein Pluspunkt ist, dass die Preise transparent und fair sind. Dies allein würde für mehr Wettbewerb und bessere Preise für bedürftige Patienten sorgen.
Das Ergebnis wäre eine weitgehende Entkopplung der Kranken- und Zahnversicherung vom Arbeitgeber, sodass Patienten und Verbraucher den Plan wählen könnten, der für sie und ihre Familien am besten geeignet ist.
FAZIT
Um einen offeneren, transparenteren und wettbewerbsfähigeren Markt für Zahnversicherungen zu schaffen, ist die Anforderung einer medizinischen Schadenquote ein guter erster Schritt zur Verbesserung des Systems für Patienten und Verbraucher. Durch die Verpflichtung der Versicherer zur Rechenschaftspflicht und die Förderung des Wettbewerbs würden diese Bestimmungen den Patienten neue Vorteile eröffnen und dazu beitragen, das Wohlbefinden und die Erschwinglichkeit zahnmedizinischer Patienten im ganzen Land zu verbessern.
Seitdem sie im Affordable Care Act in Kraft getreten sind, haben die Anforderungen an die Krankenversicherungsquote die steigenden Kosten der Gesundheitsausgaben insgesamt nicht eingedämmt, wie die ersten Befürworter behaupteten, aber sie haben geringfügige Verbesserungen bewirkt, die einen willkommenen ersten Schritt zu einer wettbewerbsfähigeren Branche darstellen. Es sollte jedoch noch mehr getan werden, um die Kosten einzudämmen, Märkte zu öffnen und das Gesundheitswesen und die Krankenversicherung einem echten Wettbewerb zu unterwerfen.
„Groß angelegte Reformen, die darauf abzielen, die Versicherung von den Arbeitgebern zu entkoppeln, mehr direkte Optionen für den Verbraucher bereitzustellen, die auf Versicherungen verzichten, und den bürokratischen Aufwand sowohl auf Landes- als auch auf Bundesebene abzubauen, wären längst überfällige Reformen, um die Verbraucher in einem wettbewerbsorientierten und florierenden Markt für Zahnmedizin zu stärken Pflege.
Medical-Loss-Ratio und Zahnreform in den Medien
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Autoren
Yael Ossowski
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