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Índice de pérdidas médicas
Introducción
En el paradigma actual de la atención sanitaria estadounidense, existe una cantidad excesiva de atención, recursos y legislación relacionada con los seguros. Y por una buena razón.
Comenzando con varios esfuerzos legislativos a lo largo de los años y culminando con la Ley de Atención Médica Asequible (ACA), firmada por el presidente Obama en 2010, los consumidores enfrentan incentivos y sanciones que los empujan a adquirir un seguro médico.
La ACA estableció intercambios públicos estatales donde las aseguradoras de salud privadas ofrecerían planes a consumidores potenciales de forma continua. Hasta 2018, cuando un Congreso controlado por el Partido Republicano lo derogó, quienes no tenían seguro médico eran sujeto a una multa anual por parte del IRS.
Aunque el propio gobierno federal gasta más de $1,8 billones directamente en atención médica (principalmente en Medicare y Medicaid), la mayoría de los estadounidenses: más de 66% — tienen planes de seguro con aseguradoras privadas, en su abrumadora mayoría a través de sus empleadores. En 2021, las aseguradoras de salud privadas pagaron más de $1,2 billones en prestaciones en nombre de sus clientes.
La inflación de precios que viene con la ampliación de los planes de seguro médico en todo nuestro sistema, sin mencionar el papel de los subsidios gubernamentales, es un fenómeno bien conocido. El seguro interviene en cada visita o procedimiento médico rudimentario, lo que genera malos incentivos para los proveedores de atención médica, los empleadores y las compañías de seguros. Este proceso implica un intermediario en lo que debería ser un simple contrato médico entre paciente y médico. Independientemente de ese hecho, nuestras leyes existentes exigen cobertura médica.
Para la mayoría de los estadounidenses, eso significa que nuestra experiencia en atención médica depende de que una aseguradora cubra los procedimientos y los costos de emergencia, así como la esperanza de reembolso de grandes porciones del gasto en salud con los proveedores.
Como compromiso para abrir los intercambios públicos, la ACA también estipuló un requisito de índice de pérdidas médicas como condición para las aseguradoras de salud que deseen ofrecer planes a los consumidores.
Resumen
La implementación de requisitos de índice de pérdidas médicas a nivel estatal para las aseguradoras dentales puede ofrecer varias ventajas. Estos requisitos ayudarían a garantizar un mercado competitivo y asequible para los consumidores y pacientes al hacer que los proveedores de seguros dentales sean responsables, permitir un mayor gasto en beneficios para los pacientes y fomentar una mayor competencia entre las aseguradoras.
¿Qué es el índice de pérdidas médicas?
Un índice de pérdidas médicas es el porcentaje de los ingresos por primas que las aseguradoras pagan en forma de reclamaciones médicas. Tradicionalmente, la industria de seguros utiliza esta medida para medir la solvencia y la salud financiera de una empresa.
Según la ACA, todas las aseguradoras de salud deben alcanzar un umbral de beneficios pagados a los consumidores, generalmente alrededor de 80%, según el tamaño del plan. Si una aseguradora no alcanza este umbral, debe ofrecer reembolsos a los clientes.
Aunque las empresas de seguros de salud tradicionales están sujetas a índices de pérdidas médicas, no se aplica lo mismo al seguro dental. Estados como California exigen una contabilidad anual de los índices de pérdidas médicas para las aseguradoras dentales, pero sólo un estado, Massachusetts, exige un cierto umbral.
Al igual que en la atención sanitaria tradicional, más 59% de adultos estadounidenses tienen beneficios dentales privados, a través de sus empleadores. Sin embargo, a diferencia del seguro médico tradicional, el seguro dental ofrece mucho menos en términos de beneficios y cobertura de costos. Planes tradicionales estan limitados cerca de $1,500, lo que deja a los pacientes que cumplen con el límite responsables de los costos restantes de atención dental del año. Si bien el cuidado dental es un componente vital de la salud general de un estadounidense, el mercado de seguros no ha demostrado ser tan innovador ni flexible como el seguro médico tradicional, lo que a su vez limita las opciones de los consumidores.
MLR EN SEGUROS DENTAL
Para garantizar un acceso adecuado de los pacientes a sus beneficios dentales, varias propuestas en las legislaturas estatales y en referendos electorales han intentado aplicar requisitos de índice de pérdidas médicas similares a los de las aseguradoras dentales que se aplican actualmente a las aseguradoras de salud tradicionales.
El propósito de los requisitos del índice de pérdidas médicas, específicamente en los Estados Unidos, es garantizar que las primas de seguro cobradas se utilicen para la prestación de atención, en lugar de para la administración o la burocracia.
En lugar de limitar o limitar las ganancias o la administración, los requisitos de índice de pérdidas médicas sólo estipulan que la proporcionalidad de las reclamaciones versus el gasto en beneficios se mantenga por encima de un cierto nivel. Si no se alcanza ese nivel, los pacientes tienen derecho a un reembolso.
Es una pequeña medida de responsabilidad y transparencia en una industria que es notablemente opaca.
También sirven como contramedida a los esfuerzos de las aseguradoras por rechazar reclamaciones de pacientes que buscan reembolso, un escenario con el que muchos consumidores están muy familiarizados.
Y si bien los índices de pérdidas médicas ahora se han convertido en estándar en la cobertura de salud general, el mismo escrutinio no se aplica a los planes dentales, que operan con el mismo modelo y también se benefician del mismo efecto de control de las leyes estatales y federales.
La razón por la que existen índices de pérdidas en los seguros de salud se relaciona no sólo con el gasto en cuestión (pagar por la atención) sino también porque las aseguradoras están protegidas de manera única por los gobiernos.
Las aseguradoras son entidades altamente reguladas y generalmente se benefician de un número limitado de competidores debido a estricto leyes federales y estatales que estrechar el campo de quién puede ofrecer productos de seguro médico. Los productos de seguro dental se compran principalmente a través de los empleadores, lo que significa que la competencia entre los planes dentales se limita en gran medida al precio y no al valor real que el plan ofrece a los pacientes. Estos dos factores garantizan una competencia mínima que, de otro modo, beneficiaría enormemente a consumidores y pacientes.
Esto garantiza una competencia mínima que, de otro modo, beneficiaría enormemente a consumidores y pacientes.
En ausencia de reformas más amplias que abrirían el mercado y expondrían a las aseguradoras dentales a una mayor competencia, reduciendo así los precios, vale la pena considerar si los índices de pérdidas médicas pueden contribuir a proporcionar más valor a los pacientes y consumidores.
Trascendencia
En 2022, los votantes de la Commonwealth de Massachusetts, de manera abrumadora pasó una medida electoral que exige índices de pérdidas médicas para las aseguradoras de salud dental.
La medida aplica el mismo escrutinio de informes y reembolsos para las aseguradoras dentales que para las aseguradoras de salud, exigiendo que cualquier aseguradora dental gaste al menos 83% de sus primas cobradas en atención al paciente.
Aunque la disposición no se aplicará hasta enero de 2024, los primeros análisis indica que la ley está generando un debate muy necesario sobre mejores pagos de reclamaciones y asequibilidad para los pacientes dentales.
En esencia, el esfuerzo tiene como objetivo desbloquear más fondos para los pacientes dentales y brindarles más opciones a los consumidores. Al establecer una meta para el gasto en beneficios, orienta los beneficios pagados a los pacientes de manera más proporcional a las primas que pagan, ya sea individualmente o a través de su empleador.
Al aprobar requisitos de índice de pérdidas médicas a nivel estatal para las aseguradoras dentales, los legisladores podrían garantizar que los consumidores y pacientes se beneficien de un mercado competitivo y asequible. Esto serviría para los siguientes beneficios:
- Haga responsable al seguro dental
- Desbloquear el gasto de beneficios para los pacientes
- Promover la competencia entre aseguradoras.
Quienes se oponen a los requisitos de índice de pérdidas médicas para el seguro dental, en particular las aseguradoras dentales, creen que tales umbrales limitan su potencial de inversión y ganancias a largo plazo. Otros críticos sostienen que exigir niveles tan altos hará que las aseguradoras sean menos reacias al riesgo al pagar las reclamaciones, tal vez facilitar el fraude.
Sin embargo, el uso de requisitos de índice de pérdidas médicas en los seguros de salud tradicionales ha sido una bendición a las aseguradoras, creando un mercado más competitivo y aumentando la rentabilidad en general. Se ha incentivado a las aseguradoras a reducir costos, ampliar ofertas y crear planes más flexibles para los consumidores que los desean. El objetivo principal del índice de pérdidas médicas es la medida dual de responsabilidad y reembolsos para aumentar los beneficios a los consumidores asegurados.
COMPARACIONES INTERNACIONALES
En una comparación internacional, los costos administrativos del seguro médico del 15 al 20 por ciento son relativamente altos. Sistemas de salud como Suiza, Alemania y Países Bajos. generalmente entrega alrededor del 90-94 por ciento, una solvencia mucho mayor que la requerida por el índice de pérdidas médicas 80% en los Estados Unidos, donde es obligatorio para los seguros de salud tradicionales. Las empresas privadas de seguros de salud con indemnización total en Alemania, por ejemplo, mantienen una tasa de pérdidas médicas de más del 90 por ciento, a pesar de no tener un mínimo obligatorio.
Es probable que esto se deba a dos factores: una mayor competencia entre aseguradoras, que pueden competir a nivel nacional en un mercado más libre a mayor escala, y la independencia de la mayoría de los seguros de salud del empleo, lo que proporciona más flexibilidad para la construcción de planes y la agrupación en beneficio de los consumidores. Hay muchos otros factores que favorecen un mercado de seguros más competitivo y asequible para la asistencia sanitaria tradicional en los países europeos, lo que puede proporcionar un modelo para futuras reformas estadounidenses.
Hacia un mercado más abierto y competitivo
Si bien los requisitos de índice de pérdidas médicas son un primer paso útil para desbloquear ahorros para pacientes y consumidores, así como para promover la transparencia y la competencia, se podría hacer mucho más para mejorar radicalmente nuestro enfoque en materia de seguros y atención al paciente.
Fomentar la competencia con los seguros dentales tradicionales, al tiempo que se promueven regulaciones simples para promover la transparencia financiera, servirá para empoderar a los consumidores y reducir los costos de la atención. Al igual que desvincular el seguro dental del empleo.
En la actualidad, el 93 por ciento de los pacientes dentales con seguro privado reciben cobertura de sus empleadores, lo que significa que hay pocos incentivos para innovar opciones directas al consumidor que ofrezcan competencia.
Las legislaturas estatales deberían primero buscar alentar a los pacientes a considerar los programas de membresía como planes dentales, en lugar de seguros tradicionales, o promover la expansión de los planes de membresía por completo. Esto daría a los pacientes más opciones de cobertura en lugar de un grupo limitado de planes de seguro tradicionales. El uso de cuentas de ahorro para la salud para comprar estas membresías, así como para pagar la atención, también sería una gran mejora que permitiría a los pacientes contratar su propia atención.
Esto sería similar al movimiento de los médicos de atención primaria directa, que ofrecen suscripciones mensuales directas a los pacientes y no aceptan seguros. Eliminar al intermediario de seguros significa menos burocracia, menos trámites burocráticos y más tiempo dedicado a atender a los pacientes. Como ventaja, los precios son transparentes y justos. Sólo eso proporcionaría una mejor competencia y mejores precios para los pacientes necesitados.
El resultado sería una amplia desvinculación del seguro médico y dental de los empleadores, lo que permitiría a los pacientes y consumidores elegir el plan que mejor funcione para ellos y sus familias.
CONCLUSIÓN
Para lograr un mercado más abierto, transparente y competitivo para los seguros dentales, un requisito de índice de pérdidas médicas es un buen primer paso para mejorar el sistema para pacientes y consumidores. Al mantener a las aseguradoras responsables y promover la competencia, estas disposiciones desbloquearían nuevos beneficios para los pacientes y ayudarían a mejorar el bienestar y la asequibilidad de los pacientes dentales en todo el país.
Desde que se promulgaron en la Ley de Atención Médica Asequible, los requisitos de índice de pérdidas médicas no han contenido el costo creciente de los gastos de salud en general, como afirmaban los proponentes iniciales, pero han logrado mejoras marginales que son un primer paso bienvenido hacia una industria más competitiva. Sin embargo, se debe hacer más para contener los costos, abrir los mercados y someter la atención médica y los seguros médicos a una competencia real.
Las reformas a gran escala destinadas a desvincular el seguro de los empleadores, brindar más opciones directas al consumidor que eviten el seguro y eliminar la burocracia tanto a nivel estatal como federal serían reformas que se necesitaban desde hace mucho tiempo para empoderar a los consumidores dentro de un mercado competitivo y próspero de atención dental. .
Ratio de pérdidas médicas y reforma dental en los medios
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Autores
Yaël Ossowski
Subdirector
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