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Taux de perte médicale
Introduction
Dans le paradigme actuel des soins de santé américains, l’attention, les ressources et la législation relatives à l’assurance sont excessives. Et pour une bonne raison.
Commençant par divers efforts législatifs au fil des ans et culminant avec la loi sur les soins abordables (ACA), signée par le président Obama en 2010, les consommateurs sont confrontés à des incitations et à des sanctions qui les poussent à souscrire une assurance maladie.
L'ACA a mis en place des bourses publiques au sein de l'État où les assureurs-maladie privés proposeraient des plans aux consommateurs potentiels sur une base continue. Jusqu’en 2018, lorsqu’un Congrès contrôlé par le Parti républicain l’a abrogé, ceux qui n’avaient pas d’assurance maladie étaient exclus. sujet à une pénalité annuelle par l'IRS.
Bien que le gouvernement fédéral lui-même dépense plus de $1,8 billions directement sur les soins de santé (en grande partie sur Medicare et Medicaid), une majorité d'Américains — plus de 66% — disposent de régimes d'assurance auprès d'assureurs privés, essentiellement par l'intermédiaire de leurs employeurs. En 2021, les assureurs maladie privés ont versé plus de 1 400 milliards de dollars de prestations au nom de leurs clients.
L'inflation des prix qui accompagne l'augmentation des régimes d'assurance maladie dans l'ensemble de notre système - sans parler du rôle des subventions gouvernementales - est un phénomène bien connu. L’assurance intervient dans chaque visite ou procédure rudimentaire chez le médecin, ce qui entraîne de mauvaises incitations pour les prestataires de santé, les employeurs et les compagnies d’assurance. Ce processus implique un intermédiaire dans ce qui devrait être un simple contrat médical entre le patient et le praticien. Indépendamment de ce fait, nos lois existantes imposent une couverture santé.
Pour la plupart des Américains, cela signifie que notre expérience en matière de soins de santé dépend d’un assureur pour couvrir les procédures et les frais d’urgence, ainsi que de l’espoir de remboursement d’une grande partie des dépenses de santé auprès des prestataires.
En guise de compromis pour l'ouverture des bourses publiques, l'ACA a également stipulé une exigence de ratio de perte médicale comme condition pour les assureurs maladie souhaitant proposer des plans aux consommateurs.
Sommaire
La mise en œuvre d’exigences de ratio de sinistres médicaux au niveau de l’État pour les assureurs dentaires peut offrir plusieurs avantages. Ces exigences contribueraient à garantir un marché compétitif et abordable pour les consommateurs et les patients en obligeant les assureurs dentaires à rendre des comptes, en permettant d'augmenter les dépenses en prestations pour les patients et en favorisant une concurrence accrue entre les assureurs.
Qu’est-ce que le ratio de perte médicale ?
Un ratio de sinistres médicaux est le pourcentage des primes que les assureurs versent sous forme de réclamations médicales. Traditionnellement, cette mesure est utilisée par le secteur des assurances pour évaluer la solvabilité et la santé financière d’une entreprise.
En vertu de l'ACA, tous les assureurs maladie sont tenus de respecter un seuil de prestations versées aux consommateurs, généralement autour de 80% en fonction de la taille du régime. Si un assureur n’atteint pas ce seuil, il doit offrir des rabais aux clients.
Bien que les compagnies d’assurance maladie traditionnelles soient soumises à des ratios de sinistres médicaux, il n’en va pas de même pour l’assurance dentaire. Des États comme la Californie exigent une comptabilité annuelle des ratios de sinistres médicaux pour les assureurs dentaires, mais un seul État, le Massachusetts, impose un certain seuil.
Semblable aux soins de santé traditionnels, plus 59% des adultes américains bénéficient de prestations dentaires privées, par l’intermédiaire de leur employeur. Cependant, contrairement à l’assurance maladie traditionnelle, l’assurance dentaire offre beaucoup moins en termes de prestations et de couverture des coûts. Forfaits traditionnels sont plafonnés près de $1 500, laissant les patients atteindre le plafond responsable des coûts de soins dentaires restants pour l'année. Alors que les soins dentaires constituent un élément essentiel de la santé globale des Américains, le marché de l'assurance ne s'est pas révélé aussi innovant ni flexible que l'assurance maladie traditionnelle, ce qui limite le choix des consommateurs.
MLR EN ASSURANCE DENTAIRE
Pour garantir un accès adéquat des patients à leurs prestations dentaires, diverses propositions présentées dans les législatures des États et lors de référendums ont tenté d'appliquer aux assureurs dentaires des exigences de ratio de perte médicale similaires à celles qui s'appliquent actuellement aux assureurs maladie traditionnels.
L’objectif des exigences en matière de ratio de perte médicale, en particulier aux États-Unis, est de garantir que les primes d’assurance collectées soient utilisées à des fins de prestation de soins, plutôt qu’à des fins administratives ou bureaucratiques.
Plutôt que de limiter ou de plafonner les bénéfices ou l'administration, les exigences en matière de ratio de sinistres médicaux stipulent uniquement que la proportionnalité des demandes d'indemnisation par rapport aux dépenses en matière de prestations reste au-dessus d'un certain niveau. Si ce niveau n’est pas atteint, les patients ont droit à une remise.
Il s’agit d’une petite mesure de responsabilité et de transparence dans une industrie particulièrement opaque.
Ils servent également de contre-mesure aux efforts des assureurs pour refuser les demandes de remboursement des patients, un scénario que de nombreux consommateurs ne connaissent que trop bien.
Et tandis que les ratios de sinistres médicaux sont désormais devenus la norme dans la couverture maladie globale, le même examen n’est pas appliqué aux régimes de soins dentaires, qui fonctionnent sur le même modèle et bénéficient également du même effet de contrôle des lois étatiques et fédérales.
La raison pour laquelle les taux de sinistres existent dans l’assurance maladie n’est pas seulement liée aux dépenses en question – payer vos soins – mais aussi au fait que les assureurs sont uniquement protégés par les gouvernements.
Les assureurs sont des entités hautement réglementées et bénéficient généralement d'un nombre limité de concurrents en raison de strict les lois fédérales et étatiques qui rétrécir le champ qui peut proposer des produits d’assurance maladie. Les produits d’assurance dentaire sont principalement achetés par l’intermédiaire des employeurs, ce qui signifie que la concurrence entre les régimes de soins dentaires se limite en grande partie au prix plutôt qu’à la véritable valeur que le régime offre aux patients. Ces deux facteurs garantissent une concurrence minimale qui, autrement, bénéficierait grandement aux consommateurs et aux patients.
Cela garantit une concurrence minimale qui, autrement, bénéficierait grandement aux consommateurs et aux patients.
En l’absence de réformes plus vastes qui ouvriraient le marché et exposeraient les assureurs dentaires à davantage de concurrence, réduisant ainsi les prix, il convient de se demander si les ratios de sinistres médicaux peuvent jouer un rôle dans l’offre d’une plus grande valeur aux patients et aux consommateurs.
Conséquences
En 2022, les électeurs du Commonwealth du Massachusetts seront majoritairement passé une mesure de vote exigeant des ratios de pertes médicales pour les assureurs de soins dentaires.
La mesure applique le même examen minutieux en matière de déclaration et de remise aux assureurs dentaires et aux assureurs maladie, exigeant que tout assureur dentaire dépense au moins 831 TP3T de ses primes collectées pour les soins aux patients.
Même si la disposition ne s’appliquera qu’en janvier 2024, une première analyse indique que la loi crée un débat indispensable sur de meilleurs remboursements des réclamations et un coût abordable pour les patients dentaires.
L’objectif principal de cet effort est de débloquer davantage de fonds pour les patients dentaires et de leur offrir un plus grand choix de consommation. En fixant un objectif de dépenses en matière de prestations, il oriente les prestations versées aux patients de manière plus proportionnelle aux primes qu’ils paient – soit individuellement, soit par l’intermédiaire de leur employeur.
En adoptant des exigences en matière de ratio de perte médicale au niveau de l'État pour les assureurs dentaires, les législateurs pourraient garantir que les consommateurs et les patients profitent d'un marché compétitif et abordable. Cela présenterait les avantages suivants :
- Tenir l’assurance dentaire responsable
- Débloquer les dépenses en prestations sociales pour les patients
- Promouvoir la concurrence entre les assureurs
Les opposants aux exigences en matière de ratio de sinistres médicaux pour l'assurance dentaire, notamment les assureurs dentaires, estiment que de tels seuils limitent leur potentiel d'investissement et de profit à long terme. D'autres critiques soutiennent qu'imposer des niveaux aussi élevés amènera les assureurs à être moins réticents à prendre des risques lors du paiement des sinistres, peut-être faciliter la fraude.
Cependant, l’utilisation d’exigences de ratio de perte médicale dans l’assurance maladie traditionnelle a globalement été une aubaine aux assureurs, créant ainsi un marché plus compétitif et augmentant la rentabilité dans son ensemble. Les assureurs ont été incités à réduire leurs coûts, à élargir leurs offres et à créer des plans plus flexibles pour les consommateurs qui le souhaitent. L’objectif principal du ratio de sinistres médicaux est la double mesure de la responsabilité et des remises visant à augmenter les prestations des consommateurs assurés.
COMPARAISON INTERNATIONALE
En comparaison internationale, les coûts administratifs de l’assurance maladie, de 15 à 20 pour cent, sont relativement élevés. Systèmes de santé comme la Suisse, l’Allemagne et les Pays-Bas généralement livrer environ 90 à 94 pour cent, une solvabilité beaucoup plus élevée que celle requise par le ratio de perte médicale 80% aux États-Unis, où il est obligatoire pour l'assurance maladie traditionnelle. Les compagnies d'assurance maladie privées à indemnisation complète en Allemagne, par exemple, maintiennent un taux de perte médicale de plus de 90 pour cent, malgré l'absence de minimum obligatoire.
Cela est probablement dû à deux facteurs : une concurrence accrue entre les assureurs, qui peuvent rivaliser à l’échelle nationale sur un marché plus libre et à plus grande échelle, et l’indépendance de la plupart des assurances maladie par rapport à l’emploi, offrant plus de flexibilité pour la construction de régimes et la mise en commun au profit des consommateurs. Il existe une myriade d’autres facteurs qui contribuent à un marché de l’assurance plus compétitif et plus abordable pour les soins de santé traditionnels dans les pays européens, ce qui pourrait servir de modèle aux futures réformes américaines.
Vers un marché plus ouvert et compétitif
Même si les exigences en matière de ratio de sinistres médicaux constituent une première étape utile pour débloquer des économies pour les patients et les consommateurs, ainsi que pour promouvoir la transparence et la concurrence, il reste encore beaucoup à faire pour améliorer radicalement notre approche en matière d’assurance et de soins aux patients.
Encourager la concurrence avec l’assurance dentaire traditionnelle, tout en promouvant des réglementations simples visant à promouvoir la transparence financière, contribuera à responsabiliser les consommateurs et à réduire les coûts des soins. Tout comme le serait le découplage de l’assurance dentaire de l’emploi.
À l'heure actuelle, 93 % des patients dentaires assurés en privé sont couverts par leur employeur, ce qui signifie qu'il y a peu d'incitations à innover dans des options directes aux consommateurs qui offriraient de la concurrence.
Les législatures des États devraient d’abord chercher à encourager les patients à considérer les programmes d’adhésion comme des régimes de soins dentaires plutôt que comme une assurance traditionnelle, ou à promouvoir l’expansion des régimes d’adhésion. Cela donnerait aux patients plus de choix en matière d'options de couverture plutôt qu'un ensemble limité de régimes d'assurance traditionnels. Utiliser les comptes d’épargne santé pour acheter ces adhésions, ainsi que pour payer les soins, constituerait également une amélioration considérable, permettant aux patients de contracter leurs propres soins.
Cela s’apparenterait au mouvement des médecins de première ligne directs, qui proposent des abonnements mensuels directs aux patients et n’acceptent pas d’assurance. La suppression de l’intermédiaire d’assurance signifie moins de bureaucratie, moins de formalités administratives et plus de temps consacré au service des patients. De plus, les prix sont transparents et équitables. Cela seul offrirait une meilleure concurrence et des meilleurs prix pour les patients dans le besoin.
Le résultat serait un large découplage de l’assurance maladie et dentaire des employeurs, permettant ainsi aux patients et aux consommateurs de choisir le régime qui leur convient le mieux, à eux et à leur famille.
CONCLUSION
Pour parvenir à un marché de l’assurance dentaire plus ouvert, transparent et compétitif, une exigence de ratio de perte médicale constitue une première étape intéressante pour améliorer le système pour les patients et les consommateurs. En obligeant les assureurs à rendre des comptes et en promouvant la concurrence, ces dispositions débloqueraient de nouveaux avantages pour les patients et contribueraient à améliorer le bien-être et l’abordabilité des patients dentaires à travers le pays.
Depuis qu’elles ont été promulguées dans l’Affordable Care Act, les exigences en matière de taux de perte médicale n’ont pas contenu la hausse globale du coût des dépenses de santé, comme l’avaient affirmé ses partisans initiaux, mais elles ont apporté des améliorations marginales qui constituent un premier pas bienvenu vers une industrie plus compétitive. Il faut cependant faire davantage pour contenir les coûts, ouvrir les marchés et soumettre les soins de santé et l’assurance maladie à une véritable concurrence.
« Des réformes à grande échelle visant à dissocier l'assurance des employeurs, à offrir davantage d'options directes aux consommateurs qui évitent l'assurance et à supprimer les formalités administratives tant au niveau des États qu'au niveau fédéral seraient des réformes attendues depuis longtemps pour responsabiliser les consommateurs dans un marché concurrentiel et florissant des soins dentaires. se soucier.
Le taux de sinistralité médicale et la réforme dentaire dans les médias
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Auteurs
Yaël Ossowski
Directeur adjoint
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