Step Therapy: le compagnie di assicurazione sanitaria controllano l'assistenza ai pazienti

La terapia a gradini, nota anche come terapia "fail-first", è una strategia sorprendentemente comune utilizzata dalle compagnie di assicurazione sanitaria per tagliare i costi. Questo metodo costringe i pazienti a sperimentare farmaci e trattamenti più economici prima che la compagnia di assicurazione sanitaria approvi finalmente opzioni più costose, anche se il loro medico determina in anticipo che il trattamento più costoso è la strada migliore da seguire. 

Questo approccio potrebbe avere senso per i profitti delle compagnie di assicurazione sanitaria, ma è un insulto enorme per i pazienti. La sperimentazione su trattamenti di fascia bassa causa ritardi nella ricezione di cure vitali e in alcuni casi mette persino a repentaglio la loro vita. 

'Terapia a gradini' contro la dignità del paziente

Le compagnie di assicurazione sanitaria utilizzano protocolli di terapia graduale per una serie di condizioni di salute che incidono in modo significativo sulla qualità dell'assistenza ai pazienti. 

I pazienti oncologici, ad esempio, spesso non possono permettersi di aspettare. I protocolli di terapia graduale richiedono ai pazienti di provare trattamenti chemioterapici vecchi o meno efficaci prima che possano ricevere immunoterapie più recenti e mirate come Chiavetruda o Opdivo. 

Queste nuove immunoterapie rappresentano una svolta innovativa nella medicina che salva vite per specifici tipi di cancro avanzato o aggressivo. Inoltre, il trattamento funziona in modo diverso, attivando e allenando il sistema immunitario a distruggere attivamente le cellule cancerose nel corpo. Un percorso molto diverso dalla chemioterapia tradizionale, che uccide le cellule cancerose e distrugge anche il sistema immunitario del paziente.

Anche i pazienti affetti da sclerosi multipla (SM), una malattia nervosa debilitante, devono spesso sottoporsi a protocolli di terapia graduale. Sebbene sul mercato siano disponibili trattamenti all'avanguardia come Ocrevus o Lemtrada, che hanno dimostrato di rallentare la velocità di progressione della SM, aumentando al contempo la qualità della vita dei pazienti affetti da SM, compagnie di assicurazione sanitaria sono noti per far provare a questi pazienti opzioni più vecchie e meno potenti come Avonex o Copaxone. 

Se questi pazienti "falliscono" o le loro condizioni peggiorano con le vecchie opzioni, allora le compagnie di assicurazione sanitaria potrebbero prendere in considerazione la copertura dei farmaci più nuovi e costosi. Questi ritardi, se la copertura viene concessa, possono causare danni duraturi e aggravare problemi prevenibili.

I protocolli di terapia a gradini sono usati anche per il trattamento dell'obesità. Ora che gli innovativi farmaci per la perdita di peso GLP-1 sono entrati nel mercato come Oceano Pacifico e Wegovy, sembra che molti pazienti siano desideroso per procurarseli e aiutarli a controllare il loro peso e a migliorare la loro salute generale. 

Alcune compagnie di assicurazione sanitaria richiedono ai pazienti di provare opzioni come dieta, esercizio fisico o farmaci più vecchi come Fentermina o Orlistat prima di approvare nuovi trattamenti. Questi vecchi trattamenti potrebbero non funzionare bene per tutti. Costringere i pazienti ad attenersi a opzioni obsolete e meno efficaci solo per far risparmiare denaro alle compagnie di assicurazione è ingiusto e deve cambiare. 

È un affronto alla dignità degli esseri umani che soffrono di una malattia non ottenere l'approvazione per il miglior trattamento possibile nel più breve tempo possibile. 

Un modo migliore per bilanciare i costi sanitari

Il modello di terapia graduale adottato oggi dal nostro sistema sanitario antepone il denaro all'assistenza sanitaria e alla scelta del paziente, ma esistono modi migliori per bilanciare i costi dell'assistenza sanitaria garantendo al contempo ai pazienti il trattamento di cui hanno bisogno quando ne hanno bisogno.

Una soluzione semplice sarebbe quella di consentire ai medici di ignorare la terapia a gradini quando ritengono che sia necessario un trattamento più nuovo o più efficace. Ciò darebbe ai medici il potere di scegliere la migliore assistenza senza inutili ritardi, portando a migliori risultati per i pazienti. Un rapido accesso ai trattamenti giusti può aiutare a prevenire ulteriori complicazioni di salute e ridurre i costi sanitari a lungo termine. Un'altra opzione da valutare è quella dei piani incentrati sul paziente che diano priorità alla trasparenza. I consumatori dovrebbero avere più opzioni nella scelta della propria assicurazione sanitaria e più trasparenza da parte delle compagnie di assicurazione sanitaria su cosa i loro piani coprono e cosa non coprono, su come determinano i protocolli di terapia graduale, sui prezzi trasparenti e su tutte le altre informazioni pertinenti che aiuteranno i consumatori a decidere quale compagnia di assicurazione sanitaria e quale piano è più adatto a loro.

Negazione della copertura assicurativa sanitaria: una minaccia alla scelta dei consumatori

Le compagnie di assicurazione sanitaria stanno affrontando critiche giustificate per aver negato più spesso le richieste di rimborso e per aver reso sempre meno probabile che coprano trattamenti vitali, a volte salvavita. Questi dinieghi vanno oltre le complesse procedure mediche o i costosi farmaci sperimentali: ora stanno influenzando anche le cure preventive di base, che i consumatori si aspettano come componenti di base dei loro piani di assicurazione sanitaria. Sfortunatamente, questo rivela un altro strato di una tendenza crescente in cui le compagnie di assicurazione antepongono i profitti ai pazienti. Per aiutare i pazienti a fermare i problemi di salute prima che inizino, dobbiamo apportare modifiche che rendano responsabili le compagnie di assicurazione sanitaria, consentendo comunque ai pazienti le scelte in materia di assistenza sanitaria che meritano. 

Necessità di dati e trasparenza sui dinieghi di copertura

In tutto il Paese, le compagnie di assicurazione sanitaria stanno negando sempre più richieste di assistenza medica necessaria. Nel 2022, si stima che il 15 percento di tutte le affermazioni sottoposti a pagatori privati, compresi i trattamenti e i servizi che avevano ricevuto una pre-autorizzazione, sono stati respinti. 

Questo numero potrebbe essere molto più alto, poiché gli attuali requisiti di segnalazione per le compagnie di assicurazione sanitaria non richiedono la divulgazione completa dei loro dinieghi. L'Affordable Care Act concesso i regolatori federali hanno la possibilità di raccogliere informazioni dalle compagnie di assicurazione sanitaria sui loro dinieghi di copertura, tuttavia solo una frazione delle informazioni è stata raccolta finora. Le poche informazioni e i dati rilasciati sono stati considerati dagli esperti così grossolani e incoerenti da essere sostanzialmente privi di significato.

Questa mancanza di trasparenza porta i pazienti a stipulare ciecamente contratti di assicurazione sanitaria senza sapere esattamente cosa copriranno e cosa no. E se la copertura viene negata, la scelta è spesso tra lasciare che la propria salute peggiori o pagare di tasca propria i costi esorbitanti. 

Conseguenze nella vita reale dei dinieghi di copertura

Quando si stipula un'assicurazione sanitaria, la speranza è che non si abbia bisogno di usarla, ma è lì per aiutare nel caso in cui si debba farlo. Sfortunatamente, anche se si pagano tutti i premi e le franchigie, una richiesta di copertura può comunque essere negata.

Uno scandaloso esempio di negazione della copertura è ciò che ha sperimentato Sayeh Peterson, che non ha mai fumato sigarette e che ha comunque scoperto di avere un cancro ai polmoni in stadio 4 all'età di 57 anni. I suoi dottori le hanno suggerito un test genetico per aiutarla a indagare sulla causa. I test genetici hanno mostrato che una rara mutazione genetica aveva causato la sua malattia, il che ha poi aiutato il suo team medico a creare un piano di trattamento efficace per attaccare aggressivamente il cancro. Mentre gli strumenti preventivi come i test genetici sono richiesti per legge dalle compagnie di assicurazione sanitaria nel suo stato, la sua compagnia di assicurazione sanitaria aveva negato la copertura, lasciando Sayeh con oltre $12.000 di spese mediche da pagare da sola. 

Un altro esempio è quello degli agenti della US Customs & Border Protection (CBP) in Arizona a cui è stata negata la copertura da parte della Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBS) per la necessaria protezione preventiva dell'udito. Questi agenti sono afflitti da rumori forti che possono causare danni significativi all'udito dovuti a cose come camion, elicotteri e altri attrezzi necessari per svolgere il loro lavoro. Per evitare che danni all'udito e costi sanitari aggiuntivi possano perseguitare gli agenti, la CBP vuole che siano approvati dalla FDA Fantasma protezione dell'udito poiché salvaguarda l'udito dell'utente consentendogli al contempo di rimanere vigile e di comunicare con gli altri. Nonostante i piani della BCBS coprano l'assistenza preventiva, hanno rifiutato la copertura della protezione uditiva Phantom agli agenti della CBP, affermando che non si tratta di una "necessità medica".

Ciò che le compagnie di assicurazione sanitaria non riescono a capire è che dando priorità a cure preventive ed efficaci fin dall'inizio, risparmiano ingenti somme di denaro a lungo termine, poiché le morbilità vengono affrontate prima. Ciò impedisce che le condizioni degenerino a discapito sia del paziente sia del profitto netto della compagnia assicurativa. 

Tempo di riforma

Il settore dell'assicurazione sanitaria deve dare priorità all'assistenza ai pazienti rispetto alle misure di risparmio sui costi. 

Una soluzione semplice è quella di obbligare le compagnie di assicurazione sanitaria a essere più trasparenti nelle loro decisioni in materia di copertura. I fornitori devono essere trasparenti con i consumatori in merito alle percentuali di rifiuto e agli standard utilizzati per determinare cosa è e cosa non è una necessità medica. 

Rendere pubbliche queste informazioni stimolerà la concorrenza, spingerà gli assicuratori a migliorare i processi di approvazione e aiuterà i consumatori a valutare le loro opzioni di copertura. È importante che abbiamo meccanismi di responsabilità integrati in cui i pazienti abbiano un facile ricorso per rettificare un rifiuto di copertura ingiusto.

Un’altra soluzione di buon senso è quella di incoraggiare la prevenzione – che si tratti di test genetici, protezione dell'udito o altro – in modo da alleviare i costi per i consumatori a lungo termine. Più velocemente possiamo affrontare un problema medico, meno ne soffriranno la salute e il portafoglio dei pazienti. 

Ritardi e fastidi assicurativi

Il sistema sanitario statunitense ha molti problemi, ma ce n'è uno importante: le compagnie di assicurazione sanitaria pretendono pre-autorizzazione per molti trattamenti e servizi essenziali. Dicono che è per mantenere bassi i costi, ma in realtà rende ancora più difficile per i pazienti ottenere l'assistenza sanitaria di cui hanno bisogno...Quando ne hanno bisogno. 

Le norme obbligatorie di pre-autorizzazione ritardano il trattamento, creano più scartoffie per gli studi medici e impediscono a medici e pazienti di prendere decisioni mediche insieme. 

La soluzione? Di più trasparenza e responsabilità per quanto riguarda la copertura del piano e meno servizi sanitari che richiedono una pre-autorizzazione. In questo modo, pazienti e dottori possono fare scelte sanitarie personalizzate e tempestive senza saltare attraverso cerchi inutili. Avere problemi medici, che siano pericolosi per la vita o di routine, è già abbastanza stressante senza dover aspettare che i fornitori di assicurazioni diano il via libera al trattamento. 

Effetti sulla cura del paziente

Chiunque abbia mai utilizzato il sistema sanitario in precedenza sa che stiamo parlando di uno spazio in cui la vita è letteralmente in bilico. Il tempo non è dalla parte di tutti. I rifiuti di pre-autorizzazione possono causare ritardi rischiosi nella ricezione delle cure necessarie, che si trascinano per giorni o addirittura settimane prima che i consumatori ricevano una risposta dal loro fornitore di assicurazione sanitaria. Nel 2023, il 22 percento degli adulti assicurati con Medicaid esperto problemi di pre-autorizzazione, insieme all'11 percento di coloro che sono assicurati tramite Medicare e al 15 percento che utilizzano una copertura sponsorizzata dal datore di lavoro. 

Probabilmente hai sentito qualcuno nella tua vita dire: "Per fortuna, l'abbiamo scoperto in tempo", quando hai condiviso la notizia di una malattia. In troppi casi, i ritardi comportano un peggioramento delle condizioni del paziente, tanto che hanno bisogno di ulteriori pre-autorizzazioni per i servizi sanitari a seguito della prima pre-autorizzazione. La ricerca mostra che degli adulti che hanno avuto più di 10 visite mediche nel 2023, il 31 percento ha riscontrato difficoltà nella pre-autorizzazione. 

In confronto, gli adulti che si sono recati dal medico da 3 a 10 volte hanno avuto problemi di preautorizzazione con una percentuale del 20%. 

Coloro che si sono recati nel paese solo 2 volte o meno hanno avuto problemi di preautorizzazione con una percentuale del 10%. 

Ciò dimostra che coloro che necessitano di maggiori servizi sanitari sono quelli con maggiori probabilità di vedersi negare le autorizzazioni preventive, aumentando i ritardi e il danno generale alla loro salute. 

I pazienti affetti da gravi patologie sono notevolmente svantaggiati nei confronti delle compagnie di assicurazione sanitaria. 

Supponiamo che tu abbia una rara malattia polmonare cronica che richiede farmaci e trattamenti speciali. Il tuo medico trova un trattamento innovativo, ma la compagnia assicurativa vuole prima approvarlo. Se l'assicuratore etichetta il trattamento come "sperimentale", allora probabilmente ti verrà negata la pre-autorizzazione e ti ritroverai bloccato in un limbo burocratico mentre la tua salute continua a peggiorare, anche se il medico ti consiglia di agire. 

I pazienti meritano di poter scegliere i propri trattamenti sanitari, senza che le compagnie di assicurazione sanitaria ostacolino le decisioni prese tra pazienti e medici. 

Ridurre le regole di pre-autorizzazione e aumentare la trasparenza

Una riforma semplice per aumentare la scelta dei pazienti e migliorare l'assistenza sanitaria è quella di ridurre il numero di servizi medici che richiedono un'autorizzazione preventiva. Invece di dipendere dalle compagnie assicurative per l'approvazione preventiva dei trattamenti, daremmo ai medici la possibilità di fare le scelte migliori per i loro pazienti e ridurremmo le ingerenze esterne. 

Inoltre, se le polizze assicurative fossero più trasparenti, i pazienti potrebbero facilmente confrontare i piani in base ai trattamenti che necessitano di preautorizzazione. Ciò stimolerebbe la concorrenza tra gli assicuratori e li spingerebbe a semplificare, o forse addirittura a eliminare del tutto, le autorizzazioni preventive nel tentativo di attrarre i consumatori. 

I dinieghi di pre-autorizzazione rivelano un approccio errato all'assistenza sanitaria che privilegia la riduzione dei costi rispetto alla salute del paziente. Riducendo i servizi che richiedono una pre-autorizzazione e aumentando la trasparenza per la copertura in anticipo, possiamo eliminare la burocrazia inutile che trattiene i pazienti con una migliore erogazione dell'assistenza sanitaria. 

Questi cambiamenti non risolverebbero tutte le insidie del sistema assicurativo sanitario americano, ma ci avvicinerebbero sicuramente a un sistema che dà priorità all'assistenza ai pazienti sopra ogni altra cosa.