No atual paradigma da saúde americana, há uma quantidade excessiva de foco, recursos e legislação relativa aos seguros. E por um bom motivo.
Começando com vários esforços legislativos ao longo dos anos e culminando no Affordable Care Act (ACA), assinado pelo Presidente Obama em 2010, existem incentivos e sanções que os consumidores enfrentam que os incentivam a adquirir seguros de saúde.
A ACA criou bolsas públicas estatais onde as seguradoras de saúde privadas ofereceriam planos a potenciais consumidores numa base contínua. Até 2018, quando um Congresso controlado pelo Partido Republicano a revogou, aqueles que não tinham seguro de saúde eram assunto a uma multa anual pelo IRS.
Embora o próprio governo federal gaste mais de $1,8 trilhões diretamente na saúde (principalmente no Medicare e Medicaid), a maioria dos americanos - mais de 66% — têm planos de seguros com seguradoras privadas, esmagadoramente através dos seus empregadores. Em 2021, as seguradoras de saúde privadas pagaram mais de $1,2 biliões em benefícios em nome dos seus clientes.
A inflação de preços que vem com a ampliação dos planos de saúde em todo o nosso sistema - para não mencionar o papel dos subsídios do governo - é um fenômeno bem conhecido. O seguro envolve-se em todas as consultas ou procedimentos médicos rudimentares, levando a maus incentivos para prestadores de cuidados de saúde, empregadores e companhias de seguros. Este processo envolve um intermediário no que deveria ser um simples contrato médico entre paciente e médico. Independentemente desse facto, as nossas leis existentes exigem cobertura de saúde.
Para a maioria dos americanos, isso significa que a nossa experiência em cuidados de saúde depende de uma seguradora para cobrir procedimentos e custos de emergência, bem como da esperança de reembolso de grandes parcelas de despesas de saúde com os prestadores.
Como compromisso para a abertura das bolsas públicas, a ACA também estipulou um requisito de índice de sinistralidade médica como condição para as seguradoras de saúde que desejam oferecer planos aos consumidores.
A implementação de requisitos estaduais de índice de sinistralidade médica para seguradoras odontológicas pode oferecer diversas vantagens. Estes requisitos ajudariam a garantir um mercado competitivo e acessível para consumidores e pacientes, responsabilizando os prestadores de seguros dentários, permitindo mais gastos com benefícios para os pacientes e promovendo o aumento da concorrência entre as seguradoras.
O índice de perdas médicas é a porcentagem da receita de prêmios que as seguradoras pagam na forma de sinistros médicos. Tradicionalmente, esta medida é utilizada pela indústria de seguros para avaliar a solvência e a saúde financeira de uma empresa.
De acordo com a ACA, todas as seguradoras de saúde são obrigadas a cumprir um limite de benefícios pagos aos consumidores, geralmente em torno de 80%, dependendo do tamanho do plano. Se uma seguradora não atingir esse limite, deverá oferecer descontos aos clientes.
Embora as seguradoras de saúde tradicionais estejam sujeitas a índices de sinistralidade médica, o mesmo não se aplica ao seguro odontológico. Estados como a Califórnia exigem a contabilização anual dos índices de perdas médicas para seguradoras odontológicas, mas apenas um estado, Massachusetts, impõe um certo limite.
Semelhante aos cuidados de saúde tradicionais, mais 59% de adultos americanos possuem benefícios odontológicos privados, por meio de seus empregadores. Ao contrário do seguro saúde tradicional, porém, o seguro odontológico oferece muito menos em termos de benefícios e cobertura de custos. Planos tradicionais são limitados perto de $1.500, deixando os pacientes com o limite responsável pelos demais custos de atendimento odontológico do ano. Embora os cuidados dentários sejam uma componente vital da saúde geral de um americano, o mercado de seguros não se revelou tão inovador nem flexível como o seguro de saúde tradicional, o que por sua vez limita a escolha dos consumidores.
Para garantir o acesso adequado dos pacientes aos seus benefícios odontológicos, várias propostas em legislaturas estaduais e em referendos eleitorais tentaram aplicar requisitos semelhantes de índice de sinistralidade médica às seguradoras odontológicas que atualmente se aplicam às seguradoras de saúde tradicionais.
O objectivo dos requisitos relativos ao índice de sinistralidade médica, especificamente nos Estados Unidos, é garantir que os prémios de seguro cobrados sejam utilizados para efeitos de prestação de cuidados, e não para fins administrativos ou burocráticos.
Em vez de limitar ou limitar os lucros ou a administração, os requisitos relativos ao rácio de sinistralidade médica apenas estipulam que a proporcionalidade dos sinistros versus despesas com benefícios permaneça acima de um determinado nível. Se esse nível não for alcançado, os pacientes têm direito a um desconto.
É uma pequena medida de responsabilidade e transparência numa indústria que é notavelmente opaca.
Eles também servem como uma contramedida aos esforços das seguradoras para negar reclamações de pacientes que buscam reembolso, um cenário com o qual muitos consumidores estão familiarizados.
E embora os índices de sinistralidade médica tenham agora se tornado padrão na cobertura geral de saúde, o mesmo escrutínio não é aplicado aos planos odontológicos, que operam no mesmo modelo e também beneficiam do mesmo efeito de controle das leis estaduais e federais.
A razão pela qual existem rácios de sinistralidade nos seguros de saúde relaciona-se não apenas com a despesa em questão – pagar pelos seus cuidados – mas também porque as seguradoras são protegidas de forma única pelos governos.
As seguradoras são entidades altamente regulamentadas e geralmente beneficiam de um número limitado de concorrentes devido a estrito leis federais e estaduais que estreitar o campo de quem pode oferecer produtos de seguro saúde. Os produtos de seguro odontológico são adquiridos principalmente por meio de empregadores, o que significa que a concorrência entre planos odontológicos é amplamente restrita ao preço e não ao valor real que o plano oferece aos pacientes. Estes dois factores asseguram uma concorrência mínima que, de outra forma, beneficiaria enormemente os consumidores e os pacientes.
Isto garante uma concorrência mínima que, de outra forma, beneficiaria enormemente os consumidores e os pacientes.
Na ausência de reformas mais amplas que abram o mercado e exponham as seguradoras dentárias a mais concorrência, reduzindo assim os preços, vale a pena considerar se os índices de sinistralidade médica podem desempenhar um papel no fornecimento de mais valor aos pacientes e consumidores.
Em 2022, os eleitores na Comunidade de Massachusetts esmagadoramente passado uma medida eleitoral que exige índices de perdas médicas para seguradoras de saúde odontológica.
A medida aplica o mesmo escrutínio de relatórios e descontos para seguradoras dentárias e para seguradoras de saúde, exigindo que qualquer seguradora dentária gaste pelo menos 83% dos seus prémios cobrados em cuidados de pacientes.
Embora a disposição não seja aplicável até janeiro de 2024, a análise inicial indica que a lei está criando um debate muito necessário sobre melhores pagamentos de sinistros e acessibilidade para pacientes odontológicos.
Na sua essência, o esforço visa desbloquear mais fundos para pacientes dentários e conceder-lhes mais opções de consumo. Ao definir uma meta para os gastos com benefícios, orienta os benefícios pagos aos pacientes de forma mais proporcional aos prémios que pagam – quer individualmente quer através do seu empregador.
Ao aprovar requisitos estaduais de índice de sinistralidade médica para seguradoras odontológicas, os legisladores poderiam garantir que consumidores e pacientes lucrassem com um mercado competitivo e acessível. Isso traria os seguintes benefícios:
Os oponentes dos requisitos de índice de sinistralidade médica para seguros dentários, nomeadamente as seguradoras dentárias, acreditam que tais limites limitam o seu investimento e potencial de lucro a longo prazo. Outros críticos sustentam que a imposição de níveis tão elevados fará com que as seguradoras sejam menos avessas ao risco no pagamento de sinistros, talvez facilitação de fraudes.
No entanto, o uso de requisitos de índice de sinistralidade médica nos seguros de saúde tradicionais tem globalmente foi uma benção às seguradoras, criando um mercado mais competitivo e aumentando a rentabilidade em geral. As seguradoras foram incentivadas a cortar custos, expandir as ofertas e criar planos mais flexíveis para os consumidores que os desejam. O principal objetivo do índice de sinistralidade médica é a dupla medida de responsabilidade e descontos para aumentar os benefícios aos consumidores segurados.
Numa comparação internacional, os custos administrativos dos seguros de saúde de 15-20 por cento são relativamente elevados. Sistemas de saúde como Suíça, Alemanha e Holanda geralmente entrega cerca de 90-94 por cento, uma solvência muito superior à exigida pelo índice de perdas médicas 80% nos Estados Unidos, onde é obrigatório para seguros de saúde tradicionais. As empresas de seguros de saúde privados de indemnização total na Alemanha, por exemplo, mantêm uma taxa de sinistralidade médica superior a 90 por cento, apesar de não existirem valores mínimos obrigatórios.
Isto deve-se provavelmente a dois factores: o aumento da concorrência entre as seguradoras, que podem competir a nível nacional num mercado mais livre e em maior escala, e a independência da maioria dos seguros de saúde em relação ao emprego, proporcionando mais flexibilidade para a construção de planos e agrupamento para beneficiar os consumidores. Há uma infinidade de outros factores que contribuem para um mercado de seguros mais competitivo e acessível para os cuidados de saúde tradicionais nos países europeus, o que pode fornecer um modelo para futuras reformas americanas.
Embora os requisitos relativos ao índice de sinistralidade médica sejam um primeiro passo útil para desbloquear poupanças para pacientes e consumidores, bem como para promover a transparência e a concorrência, há muito mais que poderia ser feito para melhorar radicalmente a nossa abordagem aos seguros e aos cuidados aos pacientes.
Incentivar a concorrência com os seguros dentários tradicionais, ao mesmo tempo que promove regulamentações simples para promover a transparência financeira, servirá para capacitar os consumidores e reduzir os custos dos cuidados de saúde. Assim como a dissociação do seguro odontológico do emprego.
Atualmente, 93% dos pacientes odontológicos com seguro privado recebem cobertura de seus empregadores, o que significa que há pouco incentivo para inovar nas opções diretas ao consumidor que ofereceriam concorrência.
As legislaturas estaduais deveriam primeiro procurar incentivar os pacientes a considerarem os programas de adesão como planos odontológicos, em vez de seguros tradicionais, ou promover a expansão total dos planos de adesão. Isto daria aos pacientes mais opções de cobertura, em vez de um conjunto limitado de planos de seguro tradicionais. A utilização de Contas Poupança de Saúde para adquirir estas adesões, bem como para pagar os cuidados, também seria uma enorme melhoria, capacitando os pacientes a contratarem os seus próprios cuidados.
Isto seria semelhante ao movimento dos médicos diretos da atenção primária, que oferecem assinaturas mensais diretas aos pacientes e não aceitam seguros. Eliminar o intermediário de seguros significa menos burocracia, menos burocracia e mais tempo gasto no atendimento aos pacientes. Como vantagem, os preços são transparentes e justos. Só isso proporcionaria melhor concorrência e preços para os pacientes necessitados.
O resultado seria uma ampla dissociação dos seguros de saúde e dentários dos empregadores, permitindo aos pacientes e aos consumidores escolher o plano que funciona melhor para eles e para as suas famílias.
Para alcançar um mercado mais aberto, transparente e competitivo para seguros dentários, um requisito de índice de sinistralidade médica é um bom primeiro passo para melhorar o sistema para pacientes e consumidores. Ao manter as seguradoras responsáveis e ao promover a concorrência, estas disposições desbloqueariam novos benefícios para os pacientes e ajudariam a melhorar o bem-estar e a acessibilidade aos pacientes dentários em todo o país.
Desde que foram promulgados na Lei de Cuidados Acessíveis, os requisitos relativos ao rácio de perdas médicas não conseguiram conter o custo crescente das despesas de saúde em geral, como foi alegado pelos proponentes iniciais, mas fizeram melhorias marginais que são um primeiro passo bem-vindo para uma indústria mais competitiva. No entanto, mais deveria ser feito para conter custos, abrir mercados e submeter os cuidados de saúde e os seguros de saúde à concorrência real.
“Reformas em grande escala destinadas a dissociar o seguro dos empregadores, fornecer mais opções diretas ao consumidor que evitem o seguro e remover a burocracia tanto a nível estadual como federal seriam reformas há muito esperadas para capacitar os consumidores num mercado competitivo e próspero de serviços dentários. Cuidado.
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