Rapporto di perdita medica

Introduzione

Nell’attuale paradigma dell’assistenza sanitaria americana, vi è una quantità eccessiva di attenzione, risorse e legislazione in materia assicurativa. E per una buona ragione.

A partire da vari sforzi legislativi nel corso degli anni e culminati nell’Affordable Care Act (ACA), firmato dal presidente Obama nel 2010, ci sono incentivi e sanzioni a cui i consumatori devono far fronte che li spingono ad acquistare un’assicurazione sanitaria.

L’ACA ha istituito scambi pubblici a livello statale in cui gli assicuratori sanitari privati avrebbero offerto piani a potenziali consumatori su base continuativa. Fino al 2018, quando un Congresso controllato dal GOP lo ha abrogato, lo erano coloro che non avevano un’assicurazione sanitaria soggetto ad una sanzione annuale da parte dell'IRS.

Sebbene lo stesso governo federale spenda oltre $1,8 trilioni direttamente sull’assistenza sanitaria (in gran parte su Medicare e Medicaid), la maggioranza degli americani – oltre 66% — hanno piani assicurativi con assicuratori privati, prevalentemente attraverso i loro datori di lavoro. Nel 2021, gli assicuratori sanitari privati hanno pagato oltre $1,2 trilioni di benefici per conto dei loro clienti.

L'inflazione dei prezzi che deriva dall'aumento dei piani di assicurazione sanitaria nel nostro intero sistema - per non parlare del ruolo dei sussidi governativi - è un fenomeno ben noto. L’assicurazione viene coinvolta in ogni visita o procedura medica rudimentale, portando a cattivi incentivi per gli operatori sanitari, i datori di lavoro e le compagnie assicurative. Questo processo coinvolge un intermediario in quello che dovrebbe essere un semplice contratto medico tra paziente e professionista. Indipendentemente da ciò, le nostre leggi esistenti impongono la copertura sanitaria.

Per la maggior parte degli americani, ciò significa che la nostra esperienza sanitaria dipende da un assicuratore per coprire le procedure e i costi di emergenza, nonché la speranza di un rimborso per ingenti quote di spesa sanitaria da parte dei fornitori.

Come compromesso per l'apertura delle borse pubbliche, l'ACA ha anche stabilito un requisito relativo al rapporto delle perdite mediche come condizione per gli assicuratori sanitari che desiderano offrire piani ai consumatori.

Riepilogo

L’implementazione dei requisiti di rapporto delle perdite mediche a livello statale per gli assicuratori dentali può offrire numerosi vantaggi. Questi requisiti contribuirebbero a garantire un mercato competitivo e conveniente per consumatori e pazienti, mantenendo responsabili i fornitori di assicurazioni dentistiche, consentendo una maggiore spesa per i benefici per i pazienti e favorendo una maggiore concorrenza tra gli assicuratori.

Qual è il rapporto perdite mediche?

Un rapporto di perdita medica è la percentuale del reddito da premio che gli assicuratori pagano sotto forma di risarcimenti medici. Tradizionalmente, questa misurazione viene utilizzata dal settore assicurativo per valutare la solvibilità e la salute finanziaria di un’impresa.

Secondo l'ACA, tutti gli assicuratori sanitari sono tenuti a raggiungere una soglia di benefici corrisposti ai consumatori, solitamente intorno a 80% a seconda delle dimensioni del piano. Se un assicuratore non raggiunge questa soglia, deve offrire sconti ai clienti.

Sebbene le compagnie di assicurazione sanitaria tradizionali siano soggette a rapporti di perdita medica, lo stesso non si applica all’assicurazione dentale. Stati come la California richiedono una contabilità annuale dei rapporti sulle perdite mediche per gli assicuratori dentistici, ma solo uno stato, il Massachusetts, impone una certa soglia.

Simile all'assistenza sanitaria tradizionale, passo 59% degli adulti americani hanno benefici dentistici privati, attraverso i loro datori di lavoro. A differenza dell’assicurazione sanitaria tradizionale, però, l’assicurazione dentale offre molto meno in termini di prestazioni e copertura dei costi. Piani tradizionali sono limitati vicino a $1.500, lasciando i pazienti che raggiungono il tetto responsabile dei restanti costi di cure odontoiatriche per l'anno. Sebbene le cure dentistiche siano una componente vitale della salute generale di un americano, il mercato assicurativo non si è dimostrato innovativo né flessibile come l’assicurazione sanitaria tradizionale, il che a sua volta limita la scelta per i consumatori.

MLR NELL'ASSICURAZIONE DENTALE

Per garantire un adeguato accesso dei pazienti alle prestazioni dentistiche, varie proposte nelle legislature statali e nei referendum hanno tentato di applicare agli assicuratori dentistici requisiti di rapporto di perdita medica simili che attualmente si applicano agli assicuratori sanitari tradizionali.

Lo scopo dei requisiti relativi al rapporto sulle perdite mediche, in particolare negli Stati Uniti, è quello di garantire che i premi assicurativi raccolti vengano utilizzati ai fini della fornitura di cure, piuttosto che per l’amministrazione o la burocrazia.

Piuttosto che limitare o limitare i profitti o l’amministrazione, i requisiti relativi al rapporto delle perdite mediche stabiliscono solo che la proporzionalità delle richieste di indennizzo rispetto alla spesa per i benefici rimanga al di sopra di un certo livello. Se tale livello non viene raggiunto, i pazienti hanno diritto a uno sconto.

Si tratta di una piccola misura di responsabilità e trasparenza in un settore particolarmente opaco.

Fungono anche come contromisura agli sforzi degli assicuratori volti a negare le richieste di risarcimento da parte dei pazienti che chiedono il rimborso, uno scenario con cui molti consumatori sono fin troppo familiari.

E mentre i rapporti sulle perdite mediche sono ormai diventati standard nella copertura sanitaria complessiva, lo stesso controllo non viene applicato ai piani dentistici, che operano sullo stesso modello e beneficiano anche dello stesso effetto di controllo delle leggi statali e federali.

Il motivo per cui esistono rapporti di perdita nell’assicurazione sanitaria non si riferisce solo alla spesa in questione – pagare per le cure – ma anche al fatto che gli assicuratori sono protetti in modo univoco dai governi.

Gli assicuratori sono entità altamente regolamentate e di solito beneficiano di un numero limitato di concorrenti a causa di rigoroso leggi federali e statali che restringere il campo di chi può offrire prodotti di assicurazione sanitaria. I prodotti assicurativi dentistici vengono acquistati principalmente tramite i datori di lavoro, il che significa che la concorrenza tra i piani dentistici è in gran parte limitata al prezzo piuttosto che al valore reale che il piano offre ai pazienti. Questi due fattori garantiscono una concorrenza minima che altrimenti andrebbe a grande beneficio dei consumatori e dei pazienti.

Ciò garantisce una concorrenza minima che altrimenti andrebbe a grande beneficio dei consumatori e dei pazienti.

In assenza di riforme più ampie che aprano il mercato ed espongano gli assicuratori dentali a una maggiore concorrenza, abbassando così i prezzi, vale la pena considerare se i rapporti sulle perdite mediche possano svolgere un ruolo nel fornire più valore a pazienti e consumatori.

Implicazioni

Nel 2022, gli elettori del Commonwealth del Massachusetts saranno in stragrande maggioranza passato una misura di voto che richiede rapporti di perdita medica per gli assicuratori sanitari dentali.

La misura applica agli assicuratori dentistici lo stesso controllo in materia di rendicontazione e sconti degli assicuratori sanitari, richiedendo che qualsiasi assicuratore dentale spenda almeno 83% dei premi raccolti per la cura dei pazienti.

Anche se la disposizione non si applicherà fino a gennaio 2024, prime analisi indica che la legge sta creando un dibattito tanto necessario su migliori risarcimenti e accessibilità economica per i pazienti odontoiatrici.

Fondamentalmente, lo sforzo mira a sbloccare più fondi per i pazienti odontoiatrici e garantire loro una maggiore scelta come consumatori. Fissando un obiettivo target per la spesa per le prestazioni, orienta le prestazioni pagate ai pazienti in modo più proporzionale ai premi che pagano, individualmente o tramite il loro datore di lavoro.

Approvando i requisiti a livello statale relativi al rapporto delle perdite mediche per gli assicuratori dentali, i legislatori potrebbero garantire che consumatori e pazienti traggano profitto da un mercato competitivo e conveniente. Ciò offrirebbe i seguenti vantaggi:

Mantieni l'assicurazione dentale responsabile
Sbloccare la spesa per i benefit per i pazienti
Promuovere la concorrenza tra gli assicuratori

Gli oppositori dei requisiti relativi al rapporto sinistri medici per le assicurazioni dentistiche, in particolare gli assicuratori dentistici, ritengono che tali soglie limitino il loro potenziale di investimento e di profitto a lungo termine. Altri critici sostengono che imporre livelli così elevati farà sì che gli assicuratori siano meno avversi al rischio quando pagano i sinistri, Forse facilitazione della frode.

Tuttavia, l'uso dei requisiti relativi al rapporto delle perdite mediche nell'assicurazione sanitaria tradizionale ha nel complesso stato un vantaggio agli assicuratori, creando un mercato più competitivo e aumentando la redditività complessiva. Gli assicuratori sono stati incentivati a ridurre i costi, espandere le offerte e creare piani più flessibili per i consumatori che li desiderano. Lo scopo principale del rapporto perdite mediche è la doppia misura di responsabilità e sconti per aumentare i benefici per i consumatori assicurati.

CONFRONTI INTERNAZIONALI

Nel confronto internazionale i costi amministrativi dell’assicurazione sanitaria, pari al 15-20%, sono relativamente elevati. Sistemi sanitari come Svizzera, Germania e Paesi Bassi generalmente consegnare circa il 90-94%, una solvibilità molto più elevata di quella richiesta dal rapporto di perdita medica 80% negli Stati Uniti, dove è obbligatorio per l’assicurazione sanitaria tradizionale. Le compagnie di assicurazione sanitaria privata in Germania, ad esempio, mantengono un rapporto di perdita medica superiore al 90%, nonostante non vi sia un minimo obbligatorio.

Ciò è probabilmente dovuto a due fattori: una maggiore concorrenza tra gli assicuratori, che possono competere a livello nazionale in un mercato più libero su scala più ampia, e l’indipendenza della maggior parte delle assicurazioni sanitarie dall’occupazione, fornendo maggiore flessibilità per la costruzione dei piani e la messa in comune a vantaggio dei consumatori. Esistono una miriade di altri fattori che contribuiscono a creare un mercato assicurativo più competitivo e conveniente per l’assistenza sanitaria tradizionale nei paesi europei, che potrebbe fornire un modello per le future riforme americane.

Verso un mercato più aperto e competitivo

Sebbene i requisiti relativi al rapporto sinistri medici siano un utile primo passo per sbloccare i risparmi per pazienti e consumatori, oltre a promuovere la trasparenza e la concorrenza, c’è molto di più che si potrebbe fare per migliorare radicalmente il nostro approccio all’assicurazione e all’assistenza ai pazienti.

Incoraggiare la concorrenza nei confronti delle assicurazioni dentistiche tradizionali, promuovendo al contempo semplici normative per promuovere la trasparenza finanziaria, servirà a responsabilizzare i consumatori e a ridurre i costi delle cure. Così come disaccoppiare l’assicurazione dentale dall’occupazione.

Attualmente, il 93% dei pazienti odontoiatrici assicurati privatamente riceve una copertura dai propri datori di lavoro, il che significa che vi sono pochi incentivi a innovare le opzioni dirette al consumatore che offrirebbero concorrenza.

Le legislature statali dovrebbero innanzitutto cercare di incoraggiare i pazienti a considerare i programmi di abbonamento come piani dentistici, piuttosto che come assicurazioni tradizionali, o promuovere del tutto l’espansione dei piani di abbonamento. Ciò offrirebbe ai pazienti una maggiore scelta nelle opzioni di copertura piuttosto che un insieme limitato di piani assicurativi tradizionali. Anche l’utilizzo dei conti di risparmio sanitario per acquistare questi abbonamenti, nonché per pagare le cure, rappresenterebbe un enorme miglioramento poiché consentirebbe ai pazienti di contrarre le proprie cure.

Ciò sarebbe simile al movimento dei medici di base diretti, che offrono abbonamenti mensili diretti ai pazienti e non accettano assicurazioni. Eliminare l’intermediario assicurativo significa meno burocrazia, meno burocrazia e più tempo dedicato al servizio dei pazienti. Inoltre, i prezzi sono trasparenti ed equi. Solo questo fornirebbe una migliore concorrenza e prezzi migliori per i pazienti bisognosi.

Il risultato sarebbe un ampio disaccoppiamento dell’assicurazione sanitaria e dentale dai datori di lavoro, consentendo ai pazienti e ai consumatori di scegliere il piano che funziona meglio per loro e le loro famiglie.

CONCLUSIONE

Per realizzare un mercato più aperto, trasparente e competitivo per le assicurazioni dentistiche, un requisito relativo al rapporto sinistri medici è un buon primo passo per migliorare il sistema per pazienti e consumatori. Mantenendo responsabili gli assicuratori e promuovendo la concorrenza, queste disposizioni sbloccherebbero nuovi vantaggi per i pazienti e aiuterebbero a migliorare il benessere e l’accessibilità economica per i pazienti odontoiatrici in tutto il Paese.

Da quando sono stati emanati nell’Affordable Care Act, i requisiti relativi al rapporto delle perdite mediche non hanno contenuto l’aumento del costo della spesa sanitaria in generale, come sostenuto dai sostenitori iniziali, ma hanno apportato miglioramenti marginali che rappresentano un gradito primo passo verso un settore più competitivo. Tuttavia si dovrebbe fare di più per contenere i costi, aprire i mercati e sottoporre l’assistenza sanitaria e l’assicurazione sanitaria a una concorrenza reale.

“Riforme su larga scala mirate a separare l’assicurazione dai datori di lavoro, fornendo più opzioni dirette al consumatore che evitino l’assicurazione e rimuovendo la burocrazia sia a livello statale che federale sarebbero riforme attese da tempo per dare potere ai consumatori all’interno di un mercato competitivo e fiorente per l’odontoiatria. cura.