Terapia por etapas: as companhias de seguros de saúde controlam o atendimento ao paciente

A terapia por etapas, também conhecida como terapia “fail-first”, é uma estratégia chocantemente comum usada por empresas de seguro saúde para cortar seus custos. Esse método força os pacientes a experimentar medicamentos e tratamentos mais baratos antes que a empresa de seguro saúde finalmente aprove opções mais caras, mesmo que seu médico determine logo no início que o tratamento mais caro é o melhor caminho a seguir. 

Essa abordagem pode fazer sentido para o lucro líquido das empresas de seguro saúde, mas é um insulto enorme aos pacientes. A experimentação em tratamentos de baixo custo causa atrasos no recebimento de cuidados vitais e, em alguns casos, até mesmo ameaça suas vidas. 

'Terapia por Passos' vs Dignidade do Paciente

As seguradoras de saúde usam protocolos de terapia em etapas para uma série de condições de saúde que afetam significativamente a qualidade do atendimento ao paciente. 

Pacientes com câncer, por exemplo, muitas vezes não podem esperar. Protocolos de terapia em etapas exigem que os pacientes tentem tratamentos de quimioterapia antigos ou menos eficazes antes que eles possam receber imunoterapias mais recentes e mais direcionadas, como Keytruda ou Opdivo. 

Essas novas imunoterapias são um avanço inovador na medicina que salva vidas para tipos específicos de câncer avançado ou agressivo. Além disso, o tratamento funciona de forma diferente, ativando e treinando o sistema imunológico para destruir ativamente as células cancerígenas no corpo. Um caminho muito diferente da quimioterapia tradicional, que mata as células cancerígenas e também destrói o sistema imunológico do paciente.

Pacientes com esclerose múltipla (EM), uma doença nervosa debilitante, também geralmente precisam lidar com protocolos de terapia em etapas. Embora existam tratamentos de ponta disponíveis no mercado, como Ocrevus ou Lemtrada, que demonstraram diminuir a taxa de progressão da EM, ao mesmo tempo que aumentam a qualidade de vida dos pacientes com EM, as companhias de seguros de saúde são conhecidos para que esses pacientes experimentem opções mais antigas e menos potentes, como Avonex ou Copaxona. 

Se esses pacientes “falharem” ou sua condição piorar com as opções mais antigas, então as empresas de seguro saúde podem considerar cobrir os medicamentos mais novos e mais caros. Esses atrasos, se a cobertura for concedida, podem causar danos duradouros e exacerbar problemas evitáveis.

Protocolos de terapia por etapas são usados até mesmo para tratamento de obesidade. Agora que medicamentos inovadores para perda de peso GLP-1 entraram no mercado como Ozempic e Nós somos, parece que muitos pacientes estão ansioso para colocá-los em prática para ajudar a controlar seu peso e melhorar a saúde geral. 

Algumas empresas de seguro saúde exigem que os pacientes experimentem opções como dieta, exercícios ou medicamentos mais antigos, como Fentermina ou Orlistat, antes de aprovar tratamentos mais novos. Esses tratamentos mais antigos podem não funcionar bem para todos. Forçar os pacientes a continuar com opções desatualizadas e menos eficazes apenas para economizar dinheiro das empresas de seguro é injusto e precisa mudar. 

É uma afronta à dignidade dos seres humanos que sofrem de uma doença não serem aprovados para o melhor tratamento possível o mais rápido possível. 

Uma melhor maneira de equilibrar os custos da saúde

O modelo de terapia gradual que temos em nosso sistema de saúde agora coloca o dinheiro acima do cuidado e da escolha do paciente, mas há maneiras melhores de equilibrar os custos da saúde e, ao mesmo tempo, garantir que os pacientes recebam o tratamento de que precisam, quando precisam.

Uma solução simples seria permitir que os médicos anulassem a terapia gradual quando acreditassem que um tratamento mais novo ou mais eficaz fosse necessário. Isso daria aos médicos o poder de escolher o melhor tratamento sem atrasos desnecessários, levando a melhores resultados para os pacientes. O acesso rápido aos tratamentos certos pode ajudar a prevenir mais complicações de saúde e reduzir os custos de assistência médica a longo prazo. Outra opção que deve ser explorada são planos centrados no paciente que priorizam a transparência. Os consumidores devem ter mais opções ao escolher seu seguro de saúde e mais transparência das seguradoras de saúde em relação ao que seus planos cobrirão ou não, como eles determinam os protocolos de terapia em etapas, preços transparentes e todas as outras informações pertinentes que ajudarão os consumidores a decidir qual seguradora e plano são os mais adequados para eles.

Recusas de cobertura de seguro de saúde: uma ameaça à escolha do consumidor

As companhias de seguro saúde estão enfrentando críticas justificadas por negar reivindicações com mais frequência e se tornarem cada vez mais improváveis de cobrir tratamentos vitais, às vezes salvadores de vidas. Essas negações vão além de procedimentos médicos complexos ou medicamentos experimentais caros – elas agora estão afetando até mesmo os cuidados preventivos básicos, que os consumidores esperam como componentes básicos de seus planos de seguro saúde. Infelizmente, isso revela outra camada de uma tendência crescente em que as companhias de seguro colocam os lucros acima dos pacientes. Para ajudar os pacientes a interromper os problemas de saúde antes que eles comecem, precisamos fazer mudanças que responsabilizem as companhias de seguro saúde e, ao mesmo tempo, permitam aos pacientes as escolhas em cuidados de saúde que eles merecem. 

Necessidade de dados e transparência em recusas de cobertura

Em todo o país, as companhias de seguro saúde estão negando cada vez mais reivindicações por cuidados médicos necessários. Em 2022, estima-se que 15 por cento de todas as reivindicações submetidos a pagadores privados enfrentaram negação, incluindo tratamentos e serviços que haviam recebido pré-autorização. 

Este número pode ser muito maior, já que os requisitos atuais de relatórios para empresas de seguro saúde não exigem a divulgação completa de suas negações. The Affordable Care Act garantido reguladores federais a capacidade de coletar informações de empresas de seguro saúde sobre suas negações de cobertura, no entanto, apenas uma fração das informações foi coletada até agora. As poucas informações e dados divulgados foram considerados por especialistas como tão grosseiros e inconsistentes que são essencialmente sem sentido.

Essa falta de transparência faz com que os pacientes entrem cegamente em contratos de planos de seguro saúde sem saber totalmente o que eles cobrirão ou não. E se eles enfrentarem uma negação de cobertura, a escolha geralmente é deixar sua saúde se deteriorar ou pagar os custos exorbitantes do próprio bolso. 

Consequências da vida real das recusas de cobertura

Quando você adquire um seguro de saúde, a esperança é que você não precise usá-lo, mas ele está lá para ajudar caso precise. Infelizmente, mesmo pagando todos os seus prêmios e franquias, uma reivindicação de cobertura ainda pode ser negada.

Um flagrante exemplo de negação de cobertura foi o que aconteceu com Sayeh Peterson, que nunca fumou cigarros e mesmo assim descobriu que tinha câncer de pulmão em estágio 4 aos 57 anos. Os médicos sugeriram testes genéticos para ajudar a investigar a causa. Os testes genéticos mostraram que uma mutação genética rara havia causado sua doença, o que ajudou sua equipe médica a criar um plano de tratamento eficaz para atacar agressivamente o câncer. Embora ferramentas preventivas como testes genéticos sejam exigidas por lei para serem cobertas por empresas de seguro saúde em seu estado, sua empresa de seguro saúde negou a cobertura, deixando Sayeh com mais de $12.000 em contas médicas para pagar sozinha. 

Outro exemplo é o de agentes da Alfândega e Proteção de Fronteiras dos EUA (CBP) no Arizona que tiveram a cobertura negada pela Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBS) para proteção auditiva preventiva necessária. Esses agentes são atormentados por ruídos altos que podem causar danos auditivos significativos de coisas como caminhões, helicópteros e outros equipamentos necessários para fazer seu trabalho. Para evitar danos auditivos e custos adicionais de saúde que perseguem os agentes, o CBP quer aprovado pelo FDA Fantasma proteção auditiva, pois protege a audição do usuário e permite que ele fique alerta e em comunicação com outras pessoas. Apesar dos planos do BCBS cobrirem cuidados preventivos, eles recusaram a cobertura da proteção auditiva Phantom aos agentes do CBP, afirmando que não é uma “necessidade médica”.

O que as empresas de seguro saúde não estão entendendo é que, ao priorizar cuidados preventivos e eficazes logo no início, elas economizam grandes somas de dinheiro a longo prazo, pois as morbidades são tratadas mais cedo. Isso evita que as condições saiam do controle em detrimento dos resultados financeiros do paciente e da empresa de seguro. 

Hora da reforma

O setor de seguros de saúde deve priorizar o atendimento ao paciente em detrimento de medidas de redução de custos. 

Uma solução fácil é exigir que as seguradoras de saúde sejam mais transparentes em suas decisões de cobertura. Os provedores devem ser abertos com os consumidores sobre as taxas de negação e os padrões que eles usam para determinar o que é e o que não é uma necessidade médica. 

Tornar essas informações públicas estimulará a competição, pressionará as seguradoras a melhorar os processos de aprovação e ajudará os consumidores a avaliar suas opções de cobertura. É importante que tenhamos mecanismos de responsabilização incorporados onde haja recurso fácil para os pacientes retificarem uma negação de cobertura indevida.

Outra solução de senso comum é incentivar os cuidados preventivos – seja por meio de testes genéticos, proteção auditiva ou qualquer outra coisa – para aliviar os custos do consumidor a longo prazo. Quanto mais rápido pudermos resolver um problema médico, menos a saúde e as carteiras dos pacientes sofrerão. 

Atrasos e aborrecimentos com seguros

O sistema de saúde dos EUA tem muitos problemas, mas aqui está um grande: as empresas de seguro de saúde exigem pré-autorização para muitos tratamentos e serviços vitais. Eles dizem que é para manter os custos baixos, mas, na realidade, torna ainda mais desafiador para os pacientes obterem os cuidados de saúde de que precisam…quando eles precisam disso. 

Regras de pré-autorização obrigatória atrasam o tratamento, criam mais papelada para os consultórios médicos e interferem na tomada de decisões médicas em conjunto por médicos e pacientes. 

A solução? Mais transparência e responsabilidade sobre cobertura do plano e menos serviços de saúde que exigem uma pré-autorização. Dessa forma, pacientes e médicos podem fazer escolhas de saúde individualizadas e oportunas sem passar por obstáculos desnecessários. Ter problemas médicos, sejam eles fatais ou rotineiros, já é estressante o suficiente sem esperar que as seguradoras aprovem seu tratamento. 

Efeitos no atendimento ao paciente

Qualquer pessoa que já tenha usado o sistema de saúde sabe que estamos falando de um espaço onde a vida literalmente está por um fio. O tempo não está do lado de todos. Recusas de pré-autorização podem causar atrasos arriscados no recebimento do tratamento necessário, arrastando-se por dias ou até semanas antes que os consumidores obtenham uma resposta de seu provedor de seguro saúde. Em 2023, 22 por cento dos adultos segurados pelo Medicaid experiente problemas de pré-autorização, juntamente com 11% dos segurados pelo Medicare e 15% usando cobertura patrocinada pelo empregador. 

Você provavelmente já ouviu alguém em sua vida dizer: “Felizmente, pegamos a tempo”, ao compartilhar notícias de uma doença. Em muitos casos, atrasos resultam em piora da condição do paciente, tanto que eles precisam de pré-autorizações adicionais para serviços de saúde como resultado da primeira pré-autorização. Pesquisas mostram que, dos adultos que tiveram mais do que Em 10 consultas médicas em 2023, 31% tiveram problemas de pré-autorização. 

Comparativamente, adultos que visitaram o médico de 3 a 10 vezes tiveram problemas de pré-autorização em uma taxa de 20%. 

Aqueles que visitaram apenas 2 vezes ou menos tiveram problemas de pré-autorização em uma taxa de 10%. 

Isso demonstra que aqueles que precisam de mais serviços de saúde são os que têm maior probabilidade de ter suas pré-autorizações negadas, aumentando os atrasos e os danos gerais à sua saúde. 

Pacientes com doenças graves estão em grande desvantagem com as seguradoras de saúde. 

Digamos que você tenha uma doença pulmonar crônica rara que requer medicação e tratamento especiais. Seu médico encontra um tratamento inovador, mas a seguradora quer aprová-lo primeiro. Se a seguradora rotular o tratamento como "experimental", então você provavelmente terá sua pré-autorização negada e ficará preso no limbo da burocracia enquanto sua saúde continua a se deteriorar — mesmo que o médico recomende ação. 

Os pacientes merecem poder escolher seus tratamentos de saúde, sem que as seguradoras de saúde atrapalhem as decisões tomadas entre os pacientes e seus médicos. 

Reduza as regras de pré-autorização e aumente a transparência

Uma reforma fácil para aumentar a escolha do paciente e melhorar o atendimento é reduzir o número de serviços médicos que exigem pré-autorização. Em vez de depender das seguradoras para aprovar tratamentos antecipadamente, capacitaríamos os médicos a fazer as melhores escolhas com seus pacientes e reduziríamos a interferência externa. 

Além disso, se as apólices de seguro fossem mais transparentes, os pacientes poderiam facilmente comparar os planos com base em quais tratamentos precisam de pré-autorização. Isso estimularia a concorrência entre as seguradoras e as levaria a simplificar, ou talvez até mesmo a eliminar completamente, as aprovações de pré-autorização, em uma tentativa de atrair consumidores. 

Negações de pré-autorização revelam uma abordagem quebrada para assistência médica que prioriza o corte de custos em detrimento da saúde do paciente. Ao reduzir serviços que exigem pré-autorização e aumentar a transparência para cobertura antecipada, podemos acabar com a burocracia desnecessária que segura os pacientes com melhor prestação de assistência médica. 

Essas mudanças não resolveriam todas as armadilhas do sistema de seguro de saúde americano, mas certamente nos deixariam mais próximos de um sistema que prioriza o atendimento ao paciente acima de tudo.