Nel 2019 un farmaco Novartis chiamato Zolgensma è stato approvato e ha fatto notizia. I titoli dei giornali erano meno sul fatto che questo trattamento una tantum può trattare l'atrofia muscolare spinale (una condizione che si verifica in 1 neonato su 10.000 e limita la loro vita a soli due anni), ma sul fatto che è il farmaco più costoso di sempre.

Negli Stati Uniti il prezzo di listino di Zolgensma supera i 2 milioni di dollari. Il trattamento una tantum è una cosiddetta terapia genica che inietta un virus volto a riparare il gene fallito o mutato responsabile delle funzioni del muscolo motorio. Sebbene questo trattamento sia una buona notizia per molti pazienti, ha anche alimentato il dibattito sull'etica dei prezzi elevati dei farmaci.

Vorrei fornire alcuni pensieri freschi, non pienamente riflessi e, si spera, stimolanti per il nuovo anno su ciò che i responsabili politici dovrebbero tenere a mente quando mirano a controllare i prezzi dei farmaci.

Quindi perché non limitiamo i prezzi per farmaco? 

2 milioni di dollari per paziente è sicuramente una cifra pazzesca. Il motivo per cui non può essere offerto molto più economico in questo momento è che (fortunatamente) non ci sono molti pazienti che hanno effettivamente bisogno di questo trattamento. Il produttore di farmaci ha un pubblico target molto ristretto che può addebitare per questo trattamento di una malattia rara. Da quel piccolo gruppo di persone hanno bisogno di recuperare i costi di sviluppo di questo farmaco, compensare progetti totalmente falliti e rendere felici gli azionisti con un margine di profitto.

Sembra crudele: allora perché non abbiamo leggi più severe per limitare tali eccessi? Se leggiamo un tetto massimo a quanto può costare un farmaco per paziente, ci ritroveremo con la ricerca farmaceutica volta a curare e curare malattie comuni e i pazienti con malattie rare avranno un futuro cupo.

Perché ci sono così spesso farmaci che sono simili a farmaci già esistenti e non si concentrano sulla cura di malattie che non possiamo ancora curare o trattare?

La ricerca medica è purtroppo un fucile da caccia. Quando inizi a sviluppare una molecola o prendi di mira un difetto genetico non sai mai veramente dove finisci. In media, solo una sostanza ogni 5.000-10.000 sintetizzate nelle strutture di ricerca supererà con successo tutte le fasi di sviluppo del prodotto per diventare un farmaco approvato. Molti progetti e persino intere aziende biotecnologiche non riescono a portare nemmeno un prodotto alla fase commerciale. Investire nelle scienze della vita richiede una sana propensione al rischio, e quindi è necessario uno schema di incentivi che premi coloro che sono in grado di creare valore con le loro invenzioni. Quando un farmaco medico raggiunge il paziente normale, saranno trascorsi in media 12,5 anni dalla prima scoperta del nuovo principio attivo. Il totale degli investimenti necessari per arrivare a un principio attivo a cui può accedere un paziente è di circa due miliardi di euro.

Perché il delinkage è una pessima, pessima idea?

Ci sono grandi sostenitori all'interno dell'Organizzazione mondiale della sanità e di alcuni governi dell'Europa meridionale per separare la ricerca e la produzione di farmaci. I sostenitori di questo cosiddetto delinkage sostengono la ricerca e lo sviluppo di farmaci finanziati con fondi pubblici e le società private si limitano a addebitare i costi di produzione più un modesto margine di profitto. Questa economia farmaceutica semi-pianificata dovrebbe spaventare tutti coloro che sono ancora in attesa di innovazioni mediche per curare le loro condizioni mediche o quelle dei loro cari. L'innovazione medica (o per essere più precisi la mancanza di essa) nelle economie pianificate come l'Unione Sovietica è un solido punto di riferimento del motivo per cui questa è una cattiva idea. Il finanziamento della ricerca è stato politicizzato in tali sistemi e incanalato solo in progetti preferiti di apparatchik o (nel migliore dei casi) in malattie molto comuni a cui la maggior parte degli elettori è interessata.

Nota a margine: l'Unione Sovietica si è impegnata molto per sviluppare farmaci antidoping all'avanguardia per i propri atleti olimpici, ma ha trascurato la ricerca di cure reali. Un esempio è la storia di uno scienziato russo che ha contrabbandato un farmaco con l'aiuto dei medici della Mayo Clinic per curare la meningite tubercolare di sua figlia ed è stato persino condannato a morte per essere stato in contatto con uno scienziato americano.

Quindi, come possono le cose smettere di diventare più costose?

I critici dell'industria farmaceutica innovativa sottolineano spesso che l'industria farmaceutica ha un incentivo a non curare completamente i pazienti poiché guadagna solo con i pazienti malati. Lo stesso discorso si può fare per ospedali e medici ambulatoriali. Ci sono esempi storici di capitalizzazione in cui i medici vengono pagati solo per mese di paziente sano (mi è stato detto da qualcuno molto intelligente che questo era il caso negli antichi villaggi cinesi). Questi concetti ovviamente funzionano molto meglio in un sistema sanitario a bassissima tecnologia o solo per il rimborso dei fornitori. L'aggiunta della ricerca farmaceutica a questa equazione rende le cose decisamente difficili; ma non impossibile. 

Quindi sarebbe possibile avere aziende sanitarie completamente integrate che sono allo stesso tempo fornitori, pagatori e industria farmaceutica?

Un esperimento mentale piuttosto folle: ho appena cercato su Google integrazione verticale farmaceutica e assicurativa e sorprendentemente non sono riuscito a trovare molto. Il mio libro di testo sulla gestione sanitaria mi ha detto un decennio fa che l'integrazione (o la collaborazione) con il settore farmaceutico sarebbe stata definita una collaborazione diagonale poiché il settore farmaceutico e la tecnologia medica spesso non sono nemmeno visti come una parte adeguata del sistema sanitario. Un'azienda sanitaria integrata verticalmente che possiede brevetti di farmaci e accordi di licenza incrociata di brevetti con aziende simili avrebbe un incentivo maggiore a fornire ai suoi pazienti/popolazione assicurativa tutti i farmaci a cui ha accesso. Data la crescente importanza dei dati sanitari sia nel trattamento dei pazienti (catena del valore del paziente), sia nella ricerca di cure, potrebbero essere sfruttati in modo massiccio in un'organizzazione così integrata. I profitti principali verrebbero generati attraverso i premi assicurativi e le vendite di farmaci ai mercati in cui l'assicurazione non è attiva o ai concorrenti.

Questa potrebbe essere un'interessante risposta del mercato al riallineamento degli incentivi nella sanità privata e nella sanità in generale. I maggiori ostacoli e motivi per cui ciò non è ancora accaduto sono:

• Le multinazionali assicurative sono compagnie assicurative e più banche che aziende sanitarie.
• Le multinazionali farmaceutiche sono società di ricerca e non istituzioni finanziarie.
• Riunire questi due mondi è piuttosto qualcosa per imprenditori innovativi del tipo Bezos. Paypal ha riunito e-mail e bonifico bancario, Skype ha combinato il tuo computer e le chiamate internazionali, lo shopping online su Amazon e il cibo fresco nel tuo frigorifero, qui si possono aggiungere molti altri esempi di interruzione delle industrie tradizionali causata da un estraneo...
• Dato che la maggior parte dei paesi ha un quadro normativo molto rigoroso e prospettico dell'assistenza sanitaria, non consente realmente a un'azienda così integrata di raggiungere una massa significativa di pazienti. Un mercato davvero grande come la Germania, il Regno Unito, il Giappone o una manciata di grandi Stati degli Stati Uniti dovrebbe consentire l'interruzione dei propri rigidi sistemi sanitari e superare la dicotomia dei settori sanitari (fornitore, pagatore, industria). Emozionante per i libri di fantascienza e gli esperimenti mentali, ma in questo momento purtroppo è più realistico per una futura colonia lunare o su Marte che per accadere in un paese sviluppato.

La prossima grande novità uscirà da un garage lab?

Di recente ho visto la serie di documentari Netflix molto divertente Selezione innaturale ciò mostra sia i significativi progressi della terapia genica da parte di aziende farmaceutiche affermate sia alcuni attivisti di biohacker fuorilegge che cercano di democratizzare la ricerca biotecnologica attraverso i loro laboratori in garage. Mentre la maggior parte di questi biohacker sembra essere eccessivamente ottimista riguardo alle proprie possibilità di sviluppare cure efficaci e miglioramenti genetici, non si dovrebbe rifiutare la possibilità di interruzioni all'interno dell'industria biotecnologica.

I grandi progressi dell'industria dei computer e del software che hanno raggiunto i consumatori sono avvenuti alla fine nei garage della California e del Nuovo Messico e non nei laboratori di IBM o GE. Le tecniche di editing genetico come CRISPR portano molta speranza ai pazienti e alle famiglie alle prese con malattie genetiche. E i primi progressi con questa tecnologia in agricoltura e salute degli animali suggeriscono che i trattamenti possono essere sviluppati in laboratori e ambienti di ricerca relativamente piccoli ed economici.

Quindi c'è la possibilità che la densità della concorrenza nell'industria biotecnologica si intensifichi e che le barriere all'ingresso nel mercato vengano abbassate grazie alle tecnologie di editing genetico. Allo stesso tempo, è necessario adottare barriere normative e requisiti di approvazione per queste tecnologie, consentirle e tenere conto del fatto che barriere troppo elevate manterranno bassa la concorrenza e quindi alti i prezzi per i nuovi trattamenti. 

Facile e veloce per risparmiare miliardi nel 2020: Scartare il valore aggiunto e tutte le imposte sulle vendite dai medicinali soggetti a prescrizione medica. In alcuni paesi ciò comporterebbe una riduzione dei prezzi dei farmaci di 25%! È anche più che triste che alcuni paesi in via di sviluppo impongano ancora dazi sui farmaci innovativi importati.

Non esitate a partecipare a questo dibattito. È importante mantenere una mente aperta e trovare nuovi modi per finanziare la medicina innovativa. Allo stesso tempo è importante attenersi alla realtà della ricerca medica e dell'innovazione.

È possibile trovare un documento meno futuristico ma più orientato alle politiche pubbliche su "The Consumer Case for Intellectual Property" scritto da me qui.