Ablehnung des Krankenversicherungsschutzes: Eine Bedrohung für die Wahlfreiheit der Verbraucher

Krankenversicherungen sehen sich berechtigter Kritik ausgesetzt, weil sie immer häufiger Ansprüche ablehnen und immer seltener lebenswichtige, manchmal lebensrettende Behandlungen übernehmen. Diese Ablehnungen betreffen nicht nur komplexe medizinische Verfahren oder teure experimentelle Medikamente – sie betreffen mittlerweile sogar grundlegende Vorsorgemaßnahmen, die Verbraucher als Grundbestandteil ihrer Krankenversicherung erwarten. Leider offenbart dies eine weitere Ebene eines wachsenden Trends, bei dem Versicherungsunternehmen Profite über Patienten stellen. Um Patienten dabei zu helfen, gesundheitliche Probleme zu verhindern, bevor sie auftreten, müssen wir Änderungen vornehmen, die die Krankenversicherungen zur Verantwortung ziehen, den Patienten aber dennoch die Wahlmöglichkeiten bei der Gesundheitsversorgung lassen, die ihnen zusteht. 

Bedarf an Daten und Transparenz bei Deckungsablehnungen

Im ganzen Land lehnen die Krankenkassen immer mehr Ansprüche auf notwendige medizinische Versorgung ab. Im Jahr 2022 werden schätzungsweise 15 Prozent der alle Ansprüche Bei privaten Kostenträgern wurden Behandlungen und Dienstleistungen abgelehnt, auch wenn diese vorab genehmigt worden waren. 

Diese Zahl könnte noch viel höher sein, da die aktuellen Berichtspflichten für Krankenversicherungen keine vollständige Offenlegung ihrer Ablehnungen vorschreiben. Der Affordable Care Act gewährt Bundesaufsichtsbehörden haben die Möglichkeit, von Krankenversicherungen Informationen über ihre Ablehnungen von Versicherungsleistungen zu sammeln. Bisher wurde jedoch nur ein Bruchteil dieser Informationen gesammelt. Die wenigen veröffentlichten Informationen und Daten werden von Experten als so grob und inkonsistent eingestuft, dass sie im Wesentlichen bedeutungslos sind.

Dieser Mangel an Transparenz führt dazu, dass Patienten blindlings Krankenversicherungsverträge abschließen, ohne genau zu wissen, was abgedeckt ist und was nicht. Und wenn ihnen die Kostenübernahme verweigert wird, müssen sie sich häufig entweder entscheiden, ihren Gesundheitszustand sich weiter verschlechtern zu lassen oder die exorbitanten Kosten aus eigener Tasche zu bezahlen. 

Reale Konsequenzen einer Ablehnung des Versicherungsschutzes

Wenn Sie eine Krankenversicherung abschließen, hoffen Sie, dass Sie diese nicht brauchen werden, aber falls doch, ist sie da. Leider kann ein Versicherungsanspruch auch dann abgelehnt werden, wenn Sie alle Prämien und Selbstbehalte bezahlt haben.

Ein ungeheuerlicher Beispiel für eine Ablehnung der Deckung ist die Erfahrung von Sayeh Peterson, die nie Zigaretten geraucht hat und trotzdem im Alter von 57 Jahren erfuhr, dass sie Lungenkrebs im vierten Stadium hat. Ihre Ärzte schlugen genetische Tests vor, um die Ursache herauszufinden. Die genetischen Tests zeigten, dass eine seltene genetische Mutation ihre Krankheit verursacht hatte, was ihrem Ärzteteam dann half, einen wirksamen Behandlungsplan zu erstellen, um den Krebs aggressiv zu bekämpfen. Obwohl vorbeugende Maßnahmen wie genetische Tests in ihrem Bundesstaat gesetzlich von den Krankenkassen übernommen werden müssen, hatte ihre Krankenkasse die Kostenübernahme abgelehnt. Sayeh muss nun über $12.000 an Arztrechnungen alleine bezahlen. 

Ein weiteres Beispiel ist die Tatsache, dass den Agenten des US-Zoll- und Grenzschutzes (CBP) in Arizona die Kostenübernahme durch Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBS) für einen erforderlichen vorbeugenden Gehörschutz verweigert wurde. Diese Agenten sind lauten Geräuschen ausgesetzt, die zu erheblichen Gehörschäden führen können, beispielsweise durch Lastwagen, Hubschrauber und andere Ausrüstung, die sie für ihre Arbeit benötigen. Um zu verhindern, dass den Agenten Gehörschäden und zusätzliche Gesundheitskosten auferlegt werden, fordert die CBP von der FDA zugelassene Phantom Gehörschutz, da er das Gehör des Benutzers schützt und Sie gleichzeitig wachsam und in der Lage hält, mit anderen zu kommunizieren. Obwohl die Pläne des BCBS eine vorbeugende Behandlung abdecken, haben sie den CBP-Agenten die Kostenübernahme für den Phantom-Gehörschutz verweigert, mit der Begründung, es handele sich nicht um eine „medizinische Notwendigkeit“.

Was die Krankenkassen nicht verstehen, ist, dass sie durch die Priorisierung präventiver und wirksamer Behandlungen im Frühstadium auf lange Sicht enorme Geldsummen sparen, da die Krankheitsbilder früher angegangen werden. Dadurch wird verhindert, dass sich die Krankheitsbilder außer Kontrolle geraten und sowohl die Gewinne der Patienten als auch der Versicherung zunichte machen. 

Zeit für Reformen

Die Krankenversicherungsbranche muss der Patientenversorgung Vorrang vor Kosteneinsparungsmaßnahmen geben. 

Eine einfache Lösung besteht darin, von den Krankenversicherern mehr Transparenz bei ihren Entscheidungen zur Kostenübernahme zu verlangen. Die Anbieter müssen den Verbrauchern gegenüber offen sein, was die Ablehnungsquoten und die Standards angeht, die sie verwenden, um zu bestimmen, was medizinisch notwendig ist und was nicht. 

Die Veröffentlichung dieser Informationen wird den Wettbewerb anregen, die Versicherer dazu bringen, ihre Genehmigungsverfahren zu verbessern, und den Verbrauchern helfen, ihre Versicherungsoptionen zu prüfen. Es ist wichtig, dass wir Rechenschaftsmechanismen eingebaut haben, die es den Patienten ermöglichen, eine ungerechtfertigte Ablehnung der Deckung leicht zu korrigieren.

Eine weitere vernünftige Lösung ist die Förderung der Vorsorge – seien es genetische Tests, Gehörschutz oder was auch immer –, um die Kosten für die Verbraucher langfristig zu senken. Je schneller wir ein medizinisches Problem angehen, desto weniger leiden Gesundheit und Geldbeutel der Patienten.