J'écoutais un épisode du podcast Cheeky Pint avec John et Patrick Collison, où Ils ont interviewé Dave Ricks., Le PDG d'Eli Lilly. Il y avait une section sur le prix de l'insuline qui expliquait le fonctionnement interne du système de fixation des prix des médicaments aux États-Unis. Ce qui m'a vraiment frappé, c'est comment les intermédiaires, censés faire baisser les coûts, peuvent en réalité faire grimper certains prix, surtout pour les personnes non assurées.
Voici ma tentative de relater cette partie de la conversation en langage clair, car elle m'a permis de comprendre beaucoup mieux ce qui s'était mal passé.
Ricks prend l'insuline comme principal exemple. À un moment donné, le prix catalogue d'une ordonnance mensuelle d'insuline aux États-Unis avait grimpé jusqu'à environ 1 500 275 dollars. C'est le montant qu'une personne non assurée voit au comptoir de la pharmacie lorsqu'elle demande à faire exécuter son ordonnance et paie en espèces.
Le plus surprenant, c'est ce qui se passe une fois le prix catalogue enregistré dans le système. Après déduction de tous les rabais, remises et frais négociés en coulisses, Lilly ne perçoit finalement qu'une somme approximativement égale à $34 au lieu des $275 annoncés. Le coût réel du médicament pour le fabricant ne représente donc qu'une infime fraction du prix indiqué sur l'étiquette.
L'écart entre le prix affiché et le montant réellement perçu par le fabricant est parfois appelé « bulle du brut au net ». De l'extérieur, on constate le prix catalogue élevé et on suppose que le fabricant l'encaisse. En réalité, au sein du système, tout repose sur ce qui se passe dans cette bulle, où différents intermédiaires se partagent les bénéfices.
Ce qui m'a vraiment éclairé, c'est la façon dont Ricks a décrit le rôle des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM). Ce sont des entreprises qui gèrent les prestations pharmaceutiques pour les assureurs santé et les grandes entreprises. Ce sont elles qui établissent les listes de médicaments couverts, appelées formulaires, et qui décident quels produits bénéficient d'un emplacement privilégié.
Selon Ricks, les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) organisent souvent un système similaire à une vente aux enchères pour déterminer quel produit d'insuline bénéficiera d'un statut préférentiel. Les laboratoires pharmaceutiques sont invités à proposer leur meilleure offre afin d'obtenir cet accès. Le hic, c'est que la meilleure offre ne signifie généralement pas le prix final le plus bas pour le patient, mais plutôt la remise la plus importante sur le prix catalogue.
Ce détail crée une incitation paradoxale. Prenons l'exemple d'un fabricant dont le prix catalogue est de $100 et qui propose une remise de 20 %. Imaginons maintenant un concurrent qui fixe le prix catalogue à $200 et offre une remise de 60 %. Sur le papier, la seconde offre semble plus avantageuse pour le gestionnaire de prestations pharmaceutiques (PBM), car la remise est plus importante en valeur absolue, même si les prix nets sont très similaires.
Avec le temps, tout le monde finit par comprendre la même chose : augmenter le prix catalogue permet d’offrir une remise plus importante. Une remise plus importante augmente les chances de conquérir de nouveaux marchés et d’obtenir un meilleur référencement sur les listes de médicaments remboursables. Les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) prélèvent souvent une part de ces remises dans leur modèle de revenus ; leurs bénéfices augmentent donc à mesure que l’écart entre le prix catalogue et le prix net se creuse.
Le système finit par récompenser des prix catalogue plus élevés et des remises plus importantes sur ces prix gonflés. L'infrastructure initialement conçue pour négocier et maîtriser les coûts se transforme peu à peu en un système qui fait grimper les prix catalogue toujours plus haut, tandis que toute l'activité économique se déplace vers le monde opaque des ristournes et des arrangements cachés.
Si ce système est si déséquilibré, il est légitime de se demander pourquoi les génériques ou les biosimilaires n'ont pas tout simplement envahi le marché de l'insuline pour le bouleverser en proposant un prix bien plus bas. C'est généralement ainsi que l'on imagine le fonctionnement des marchés pharmaceutiques une fois les brevets expirés.
Ricks propose une explication simple lorsqu'on raisonne en termes de prix net plutôt que de prix catalogue. Au moment où la colère du public face au prix de l'insuline a véritablement éclaté, les principaux produits à base d'insuline étaient déjà tombés dans le domaine public. En théorie, cela aurait dû faciliter l'arrivée de concurrents proposant des prix plus bas. Mais en réalité, le prix net, après déduction des remises et des rabais, avait déjà été ramené à environ trente à quarante dollars par mois pour les principaux fabricants.
Des entreprises comme Lilly et Novo Nordisk disposaient déjà d'usines, de chaînes d'approvisionnement et d'une expertise réglementaire. Elles avaient consacré des décennies à maîtriser la production d'insuline en toute sécurité et à grande échelle. Pour un nouvel entrant sur ce marché, la réalité serait bien différente du discours public. Il verrait un produit au prix net relativement bas, exigeant d'importants investissements et soumis à des obstacles réglementaires considérables. Autrement dit, loin d'être une source de profits juteux, ce serait plutôt une activité difficile, à faible marge. Ce même système de remises qui gonfle les prix catalogue entrave également le mécanisme habituel par lequel la concurrence des génériques fait baisser les prix de manière simple et transparente.
Le plus douloureux dans toute cette histoire, c'est de savoir qui doit payer directement le prix exorbitant. La plupart des personnes assurées ne paient jamais un prix approchant $275 pour leur insuline.
Si vous êtes assuré, votre régime d'assurance maladie ou votre employeur a négocié discrètement des réductions et des ristournes. Vous pouvez avoir un ticket modérateur fixe, une quote-part calculée en pourcentage, ou un autre mode de partage des coûts plus proche du prix net. Les grands organismes payeurs profitent des économies supposées sur le prix catalogue, même si ce dernier a été gonflé pour générer des ristournes plus importantes.
Un groupe ne bénéficie d'aucune de ces négociations : les personnes sans assurance qui paient comptant au comptoir se voient imposer le prix fort. Ce sont elles qui entrent dans une pharmacie, présentent leur ordonnance et se voient annoncer un prix de 275 dollars, sans aucune réduction négociée.
C'est ce qui me hante. Une structure mise en place au nom de la maîtrise des coûts finit par concentrer ses effets les plus néfastes sur les personnes les plus démunies. Ce sont les personnes non assurées ou sous-assurées qui doivent payer le prix d'un système qui n'existe que pour alimenter un système de ristournes fonctionnant en totale indépendance.
Ricks raconte également comment Lilly a tenté de se sortir de cette situation délicate en tant que fabricant. L'entreprise a lancé l'insuline lispro, une version moins chère de son propre produit. Concrètement, il s'agissait de la même insuline, avec un étiquetage différent et un prix catalogue bien inférieur, tandis que le prix net pour les organismes payeurs restait sensiblement le même.
L'objectif n'était pas de refondre tout le système du jour au lendemain. Il s'agissait de créer une option protégeant les personnes payant comptant, afin qu'elles ne soient pas pénalisées par le prix catalogue exorbitant. Si les assureurs et les gestionnaires de prestations pharmaceutiques souhaitaient continuer à pratiquer les remises sur le produit le plus cher, ils le pouvaient. Mais au moins, une solution plus abordable serait disponible pour les patients en dehors de ce système.
D'après Ricks, la réaction de certains gestionnaires de prestations pharmaceutiques et assureurs a été loin d'être enthousiaste. Un prix catalogue plus bas impliquait un écart plus faible entre le prix catalogue et le prix net, et donc une remise moindre. Selon lui, certains de ces acteurs considéraient ce nouveau produit comme une menace pour leur modèle économique, car il réduisait la marge dont ils tiraient leurs revenus.
Ce passage a vraiment mis en lumière le problème à mes yeux. Même lorsqu'un fabricant tente de baisser le prix affiché de manière à clairement aider les patients payant comptant, il peut se retrouver à contre-courant des intérêts financiers des intermédiaires qui contrôlent l'accès à ces mêmes patients. Le système pénalise les tentatives de simplification et de réduction des prix, car de nombreux acteurs sont désormais liés à l'écart entre le prix affiché sur l'étiquette et le prix réel stipulé dans le contrat.
Nous avons mis en place un système où les intermédiaires importants sont rémunérés en fonction de la remise qu'ils obtiennent sur un prix catalogue élevé, et non en fonction du coût réel payé par le patient ou son organisme d'assurance. Les fabricants sont contraints de participer à cette surenchère s'ils veulent que leurs médicaments soient remboursés. Et ce sont les personnes non assurées qui, en réalité, paient le prix catalogue exorbitant, lequel existe principalement pour alimenter cette concurrence.
