Refus de couverture d'assurance maladie : une menace pour le choix du consommateur
Les compagnies d’assurance maladie sont critiquées à juste titre pour avoir de plus en plus tendance à refuser des demandes de remboursement et à être de moins en moins disposées à couvrir des traitements vitaux, voire vitaux. Ces refus vont au-delà des procédures médicales complexes ou des médicaments expérimentaux coûteux : ils affectent désormais même les soins préventifs de base, que les consommateurs attendent comme éléments de base de leurs plans d’assurance maladie. Malheureusement, cela révèle un autre aspect d’une tendance croissante selon laquelle les compagnies d’assurance font passer les profits avant les patients. Pour aider les patients à prévenir les problèmes de santé avant qu’ils ne surviennent, nous devons apporter des changements qui responsabilisent les compagnies d’assurance maladie tout en permettant aux patients de faire les choix qu’ils méritent en matière de soins de santé.
Besoin de données et de transparence sur les refus de couverture
Partout dans le pays, les compagnies d’assurance maladie refusent de plus en plus de demandes de soins médicaux nécessaires. En 2022, on estime que 15 % des toutes les réclamations Les demandes soumises aux payeurs privés ont été refusées, y compris pour les traitements et services qui avaient reçu une autorisation préalable.
Ce chiffre pourrait être bien plus élevé, car les exigences actuelles en matière de déclaration des compagnies d'assurance maladie n'exigent pas la divulgation complète de leurs refus. La loi sur les soins abordables accordé Les régulateurs fédéraux ont le pouvoir de recueillir des informations auprès des compagnies d'assurance maladie sur leurs refus de couverture, mais seule une fraction de ces informations a été recueillie jusqu'à présent. Les quelques informations et données divulguées ont été jugées par les experts comme étant si grossières et incohérentes qu'elles sont dénuées de sens.
Ce manque de transparence conduit les patients à souscrire aveuglément à des contrats d’assurance maladie sans savoir exactement ce qu’ils couvriront ou non – et s’ils sont confrontés à un refus de couverture, ils doivent souvent choisir entre laisser leur santé se détériorer ou payer les frais exorbitants qu’ils doivent débourser de leur poche.
Conséquences réelles des refus de couverture
Lorsque vous souscrivez une assurance santé, vous espérez ne pas en avoir besoin, mais elle est là pour vous aider au cas où vous en auriez besoin. Malheureusement, même si vous avez payé toutes vos primes et franchises, une demande de couverture peut toujours être refusée.
Un flagrant exemple de refus de couverture C'est ce qu'a vécu Sayeh Peterson, qui n'a jamais fumé de cigarettes et qui a appris qu'elle était atteinte d'un cancer du poumon de stade 4 à l'âge de 57 ans. Ses médecins lui ont suggéré de faire des tests génétiques pour aider à en déterminer la cause. Les tests génétiques ont montré qu'une mutation génétique rare était à l'origine de sa maladie, ce qui a ensuite aidé son équipe médicale à créer un plan de traitement efficace pour attaquer agressivement le cancer. Bien que les outils de prévention comme les tests génétiques soient légalement obligatoires pour être couverts par les compagnies d'assurance maladie de son État, sa compagnie d'assurance maladie avait refusé de les couvrir. laissant Sayeh avec plus de 14 000 THB de factures médicales à payer elle-même.
Un autre exemple est celui des agents des douanes et de la protection des frontières des États-Unis (CBP) en Arizona qui se sont vu refuser la couverture par Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBS) pour une protection auditive préventive nécessaire. Ces agents sont en proie à des bruits forts qui peuvent causer des dommages auditifs importants à partir d'objets tels que des camions, des hélicoptères et d'autres équipements nécessaires à leur travail. Pour éviter des dommages auditifs et des coûts de santé supplémentaires liés aux agents, la CBP souhaite que la FDA approuve ces produits. Fantôme protection auditive car elle protège l'audition de l'utilisateur tout en vous permettant de rester vigilant et en communication avec les autres. Bien que les plans du BCBS couvrent les soins préventifs, ils ont refusé de couvrir la protection auditive Phantom aux agents du CBP, affirmant qu'il ne s'agissait pas d'une « nécessité médicale ».
Les compagnies d'assurance maladie ne comprennent pas qu'en donnant la priorité aux soins préventifs et efficaces dès le début, elles économisent à long terme d'importantes sommes d'argent, car les maladies sont traitées plus tôt. Cela évite que les maladies ne dégénèrent au détriment des résultats financiers du patient et de la compagnie d'assurance.
Il est temps de procéder à des réformes
Le secteur de l’assurance maladie doit donner la priorité aux soins aux patients plutôt qu’aux mesures d’économie.
Une solution simple consiste à exiger des compagnies d’assurance maladie qu’elles soient plus transparentes dans leurs décisions de couverture. Les prestataires doivent être ouverts avec les consommateurs au sujet des taux de refus et des normes qu’ils utilisent pour déterminer ce qui est et ce qui n’est pas une nécessité médicale.
La publication de ces informations stimulera la concurrence, poussera les assureurs à améliorer les processus d'approbation et aidera les consommateurs à évaluer leurs options de couverture. Il est important que nous ayons des mécanismes de responsabilisation intégrés qui permettent aux patients de recourir facilement à un refus de couverture injustifié.
Une autre solution de bon sens est d’encourager les soins préventifs. – qu'il s'agisse de tests génétiques, de protection auditive ou de tout autre chose – afin de réduire les coûts à long terme pour les consommateurs. Plus vite nous pourrons résoudre un problème médical, moins la santé et le portefeuille des patients en souffriront.
