Estaba escuchando un episodio del podcast Cheeky Pint con John y Patrick Collison, donde Entrevistaron a Dave Ricks, el director ejecutivo de Eli Lilly. Había una sección sobre el precio de la insulina que explicaba el entramado interno del sistema que determina los precios de los medicamentos en Estados Unidos. Lo que realmente me impactó fue cómo los intermediarios que supuestamente reducen los costos pueden, en realidad, aumentar ciertos precios, especialmente para quienes no tienen seguro.
Este es mi intento de contar esa parte de la conversación en un lenguaje sencillo, porque me dio una imagen mucho más clara de lo que había salido mal.
Ricks usa la insulina como su principal ejemplo. En un momento dado, el precio de lista de una receta mensual típica de insulina en Estados Unidos había subido a aproximadamente $275. Esa es la cantidad que una persona sin seguro ve en el mostrador de la farmacia cuando solicita surtir su receta y paga en efectivo.
Lo sorprendente es lo que sucede después de que ese precio de lista entra en el sistema. Una vez que se tienen en cuenta todos los reembolsos, descuentos y comisiones que se negocian entre bastidores, Lilly termina con algo más parecido a $34 de esos $275. El precio económico real del medicamento para el fabricante es solo una pequeña fracción de lo que aparece en la etiqueta.
La diferencia entre el precio de lista y la cantidad que el fabricante realmente recibe se denomina a veces la burbuja bruto-neta. Desde fuera, todos ven el alto precio de lista y dan por sentado que el fabricante lo está cobrando. Dentro del sistema, el juego gira casi por completo en torno a lo que ocurre dentro de esa burbuja, donde los diferentes intermediarios se reparten su parte.
Lo que realmente me impactó fue la forma en que Ricks describió el papel de los administradores de beneficios farmacéuticos (PBM). Estas son las empresas que gestionan los beneficios de medicamentos recetados para las aseguradoras de salud y las grandes empresas. Son quienes elaboran las listas de medicamentos cubiertos, conocidas como formularios, y deciden qué productos reciben una colocación favorable.
Según Ricks, los PBM suelen realizar una especie de subasta para decidir qué producto de insulina obtendrá el estatus preferente. Se invita a las compañías farmacéuticas a ofrecer su mejor oferta para asegurar ese acceso. La peculiaridad es que la mejor oferta no suele significar el precio final más bajo para el paciente, sino el mayor descuento sobre el precio de lista.
Ese detalle crea un incentivo extraño. Imaginemos a un fabricante con un precio de lista de $100 y un descuento del 20 %. Ahora imaginemos a un competidor con un precio de lista de $200 y un descuento del 60 %. En teoría, la segunda oferta parece más atractiva para el PBM, porque el descuento es mayor en términos absolutos, incluso si los precios netos son muy similares.
Con el tiempo, todos aprenden la misma lección. Si se aumenta el precio de lista, se puede ofrecer un mayor descuento. Si se ofrece un descuento mayor, se tienen más posibilidades de conseguir más clientes y una mejor posición en los formularios. Los PBM suelen obtener una parte de estos descuentos como parte de su modelo de ingresos, por lo que sus ingresos aumentan a medida que aumenta la diferencia entre el precio de lista y el precio neto.
El sistema termina recompensando precios de lista más altos y mayores descuentos sobre esas cifras infladas. La infraestructura que se construyó originalmente para negociar y gestionar los costos evoluciona lentamente hacia algo que impulsa los precios de lista cada vez más, mientras que toda la actividad económica se desplaza al turbio mundo de los descuentos y las ofertas finales.
Si esta configuración es tan distorsionada, es natural preguntarse por qué los genéricos o biosimilares no entraron simplemente en el mercado de la insulina y lo revolucionaron todo ofreciendo un precio mucho más bajo. Así es como solemos imaginar que funcionarán los mercados farmacéuticos una vez que expiren las patentes.
Ricks ofrece una explicación sencilla si se piensa en el precio neto en lugar del precio de lista. Para cuando estalló la indignación pública por el precio de la insulina, los principales productos de insulina ya habían expirado su patente. En teoría, esto debería haber facilitado la entrada de competidores más económicos. Pero en realidad, el precio neto, tras descuentos y reembolsos, ya se había reducido a unos treinta o cuarenta dólares al mes para los principales fabricantes.
Empresas como Lilly y Novo Nordisk ya contaban con fábricas, cadenas de suministro y experiencia regulatoria. Habían dedicado décadas a aprender a producir insulina de forma segura y a gran escala. Para un recién llegado a ese mercado, el panorama sería muy diferente al que se presentaba públicamente. Vería un producto con un precio neto relativamente bajo, altos requisitos de capital y obstáculos regulatorios significativos. En otras palabras, no parecería una fuente de beneficios jugosa. Parecería un negocio difícil y de bajo margen. La misma estructura impulsada por descuentos que infla los precios de lista también debilita el mecanismo habitual mediante el cual la competencia de genéricos fuerza la bajada de precios de forma simple y transparente.
Lo más doloroso de toda esta historia es quién acaba pagando directamente el precio inflado. La mayoría de las personas con seguro nunca pagan ni de lejos $275 por su insulina.
Si tiene seguro médico, su plan de salud o su empleador han negociado una serie de descuentos y reembolsos en segundo plano. Es posible que vea un copago fijo, un coaseguro basado en un porcentaje o algún otro método de reparto de costos que se acerque más al precio neto. Los grandes pagadores se benefician de los supuestos ahorros sobre el precio de lista, incluso si este se ha inflado para generar mayores reembolsos.
Hay un grupo que no se beneficia de ninguna de esas negociaciones. Las personas sin seguro que pagan en efectivo en ventanilla se exponen al precio completo de etiqueta. Son ellos quienes entran a una farmacia, presentan su receta y les dicen que el precio en efectivo es de doscientos setenta y cinco dólares, sin que ningún descuento negociado los rescate.
Esta es la parte que me queda grabada. Una estructura construida en nombre de la gestión de costos termina concentrando los peores efectos en quienes tienen menos margen de maniobra. Quienes no tienen seguro y quienes tienen un seguro insuficiente son quienes deben pagar el precio que solo existe para sostener una maquinaria de reembolsos que opera por encima de sus posibilidades.
Ricks también cuenta cómo Lilly intentó escapar de esta trampa desde el lado del fabricante. La compañía introdujo la insulina lispro como una versión más económica de su propia insulina de marca. En la práctica, era la misma insulina subyacente con una etiqueta diferente y un precio de lista mucho más bajo, mientras que el precio neto para los pagadores se mantuvo prácticamente en el mismo rango.
El objetivo no era rediseñar todo el sistema de la noche a la mañana. Era crear una opción que protegiera a quienes pagaban en efectivo, para que no se vieran abrumados por el precio de lista inflado. Si las aseguradoras y los PBM aún querían aprovechar el sistema de reembolsos para el producto de mayor precio, podían hacerlo. Pero al menos habría una opción más asequible para los pacientes fuera de ese sistema.
Según Ricks, la respuesta de algunos PBM y aseguradoras no fue nada entusiasta. Un precio de lista más bajo implicaba una menor diferencia entre el precio de lista y el precio neto, y por lo tanto, un reembolso menor. Según él, algunos de estos actores vieron el nuevo producto como una amenaza para su modelo de negocio, ya que reducía el margen del que obtenían ingresos.
Esa parte realmente me subrayó el problema. Incluso cuando un fabricante intenta reducir el precio de venta de una manera que claramente beneficiaría a los pacientes que pagan en efectivo, puede terminar perjudicando los intereses financieros de los intermediarios que controlan el acceso a esos mismos pacientes. El sistema penaliza los intentos de simplificar y reducir los precios, porque muchas partes interesadas ahora están atadas a la diferencia entre la cifra falsa en la etiqueta y la cifra real en el contrato.
Hemos creado un sistema donde a los intermediarios importantes se les paga según el descuento que pueden obtener de un precio de lista elevado, en lugar del costo total que paga realmente un paciente o un plan. Los fabricantes se ven obligados a participar en esa competencia de reembolsos si quieren que sus medicamentos estén cubiertos. Y las personas sin seguro son las que realmente pagan el precio de lista inflado, que existe principalmente para sustentar esa competencia.
