Hacer cumplir el índice de pérdidas médicas en las aseguradoras dentales significa más competencia, más responsabilidad y más ahorros para los consumidores.
Lo que los críticos del sistema de salud estadounidense a menudo se equivocan es su afirmación de que el sistema de salud estadounidense es un mercado libre enloquecido, con hospitales con fines de lucro, compañías farmacéuticas despiadadas y proveedores codiciosos que hacen subir los precios en todas partes.
La verdad es mucho más turbia. El sistema de salud de Estados Unidos es tan burocrático o reglamentado como cualquier otro sistema de salud administrado por el gobierno en el mundo; Estados Unidos simplemente lo hace de una manera particular.
Los pacientes estadounidenses rara vez terminan pagando directamente por los servicios de salud (ya sean del gobierno o de seguros), los precios oscilar salvajemente dependiendo del pagador, y por lo general hay docenas de niveles de burocracia, mandatos gubernamentales o incentivos fiscales que impulsan inflación de precios para seguros de salud y asistencia sanitaria.
Esto es cierto para los pacientes dentales, los clientes de los médicos generales o cualquier persona que, lamentablemente, termine yendo al hospital.
Añadido a eso, créditos fiscales específicos y los mandatos de los empleadores obligan a las empresas privadas a árbitros de la salud para sus empleados, así como perpetuar el excedente de cobertura de seguro que naturalmente hace subir los precios en lugar de mantenerlos bajos.
Todos estos factores distorsionan el propósito real del seguro y crean una economía de intermediarios entre nosotros y nuestros profesionales de la salud.
La promesa de MLR
¿Qué pasaría si tuviéramos herramientas políticas sólidas que pudieran ayudar a mantener bajo control la inflación de precios, promover una mayor competencia y hacer que los seguros rindan cuentas?
Al menos uno que hemos defendido en el Consumer Choice Center es el de índices de pérdidas médicas impuestas a las compañías de seguros, específicamente para el cuidado dental. Si bien la Ley de Atención Médica Asequible impuso un índice de pérdidas médicas 80% a las empresas de seguros de salud generales, no existe tal requisito para los planes dentales.
Nuestro manual de políticas, titulado La viabilidad del índice de pérdidas médicas para pacientes y consumidores de seguros dentales, examina la política en detalle y cómo beneficiaría a los pacientes que desean una atención más asequible y competitiva.
Ver esta política implementada en todos los estados tendría un impacto positivo para reducir nuestros costos como pacientes individuales.
Y, con suerte, esto también generaría impulso para reformas a gran escala destinadas a desvincular completamente los planes de seguro de los empleadores, proporcionando más opciones de financiación directa al consumidor que eviten los seguros y eliminando la burocracia tanto a nivel estatal como federal para empoderar a los consumidores. dentro de un mercado próspero para el cuidado dental.
La Commonwealth de Massachusetts aprobó la primera ley MLR ejecutable mediante referéndum popular en 2022, exigiendo que los planes de seguro dental gasten al menos 83% de sus primas directamente en los pacientes. Entró en vigor a principios de este año. Otros estados tienen requisitos de presentación de informes MLR y están considerando activamente los reembolsos también.
Teniendo en cuenta que la ley sólo lleva unos meses en vigor, todavía no disponemos de datos cuantitativos fiables para analizar su eficacia.
Una publicación reciente a Foro de acción estadounidense cree que hacer cumplir los índices de pérdidas médicas de las aseguradoras dentales "desincentivará la competencia, reducirá las opciones de las compañías y, en última instancia, dejará a más pacientes sin ninguna cobertura dental".
Si bien es demasiado pronto para medir estas afirmaciones, al menos podemos desentrañar los argumentos.
Para empezar, no es lo mismo un seguro dental que un seguro médico.
Todos los planes dentales tienen un límite. Cada plan tiene un máximo que pagarán por sus procedimientos dentales y su atención como paciente. Planes tradicionales estan limitados cerca de $1,500, lo que deja a los pacientes que cumplen con el límite responsables de los costos restantes de atención dental del año.
Además, las redes de cobertura que existen para los seguros dentales son complejas y poco unificadas, y consisten en brechas de cobertura que dificultan que los pacientes apliquen su seguro o tengan que buscar reembolsos.
Primero deberíamos considerar cuál es el objetivo de cualquiera de estas reformas: reducir los costos de la atención dental. El objetivo de la legislación a nivel estatal no debería ser apuntalar artificialmente un producto de seguro en particular que beneficie a un puñado de empresas.
Medir el éxito o el fracaso de los índices de pérdidas médicas en función del número de compañías de seguros que entran o salen de un estado es incorrecto, porque ese no es el objetivo. Tampoco lo es el costo total de las primas. Se trata de los precios que los pacientes reciben por la atención.
Cada año, los estadounidenses gastan $136 mil millones sobre el cuidado dental. En los últimos 20 años, los costos dentales han resucitado más de 30% por paciente. Aquellos sin seguro dental son los menos propensos a visitar al dentista para controles y procedimientos importantes, preocupados por los costos.
Por lo tanto, todo nuestro foco en este debate debería centrarse en cómo se ven afectados los costos para los pacientes.
Lo que más debería preocuparnos es cómo las soluciones legislativas harán que la atención dental y la atención sanitaria en general sean más asequible para pacientes y consumidores, y no necesariamente cómo afectarán a un modelo de negocio específico que, como hemos argumentado, es defectuoso a primera vista.
¿Cuándo se convirtió el seguro en una alcancía?
El seguro, si recordamos, pretende ser un producto de gestión de riesgos, protegiendo a los consumidores de pérdidas financieras catastróficas debido a eventos imprevistos o impredecibles que significan que obtendrá facturas más altas. Como consumidores y pacientes, transferimos con gusto el riesgo para reducir costos y al mismo tiempo mantener la protección.
Pagamos una prima mensual para contribuir a un fondo mantenido por una compañía de seguros al que se accede cuando es necesario, especialmente en emergencias. Ese equilibrio del riesgo financiero es la forma en que las aseguradoras ganan dinero, con la esperanza de pagar menos de lo que reciben de las primas, mientras que los consumidores se benefician al no tener que soportar el costo total cuando ocurren gastos inesperados.
Los agricultores están felices de pagar esta prima cuando sus cultivos se secan durante una temporada. Los conductores están encantados de no tener que pagar todo el coste si destrozan su vehículo o el de otra persona. Se trata de situaciones de emergencia que nadie puede predecir con precisión y, por tanto, los consumidores y las empresas realizan inversiones valiosas para protegerse contra ese riesgo.
Sin embargo, en algún momento del camino, especialmente con el seguro médico y el seguro dental, nuestros planes de seguro se convirtieron en alcancías en lugar de líneas de emergencia. Esto, junto con muchos otros factores, ha llevado a inflación de precios vertiginosa en hospitales, clínicas dentales y en todos los aspectos de la economía de la atención sanitaria.
En el Centro de elección del consumidor, hemos largo escrito sobre la excesiva dependencia de los planes de seguro médico y dental para cubrir visitas y chequeos ordinarios y de rutina en lugar de emergencias. Por el bien de los consumidores, los seguros deberían simplificarse, reinventarse y estar sujetos a una intensa competencia.
Existen pólizas de seguro para nuestros automóviles en caso de que suframos accidentes graves que causen daños y lesiones. No aseguramos los neumáticos, los limpiaparabrisas ni los cambios de aceite, en los que sabemos que gastaremos dinero.
Éste es el principal defecto de los investigadores, aseguradores y activistas que se oponen a la imposición de requisitos de índice de siniestralidad médica a los productos de seguros.
Un elefante en la sala que no se discute a menudo es el papel de los planes, subsidios y créditos fiscales gubernamentales que generalmente distorsionan el mercado naturalmente competitivo de los seguros y la atención dental.
Los créditos fiscales gubernamentales distorsionan el mercado de seguros médicos y dentales
Aparte del importante papel de Medicare y Medicaid en el pago de seguros y servicios dentales, 59% de americanos tener beneficios dentales ofrecidos por su empleador.
Los empleadores negocian en nombre de sus empleados estos planes de seguro y acuerdan las primas a pagar. A cambio, el gobierno federal ofrece a los empleadores importantes créditos fiscales, a veces tanto como 50% de primas, según el IRS, aunque el Mercado del programa de opciones de salud para pequeñas empresas.
Cuando se otorgan subsidios gubernamentales para productos específicos, es natural que los precios aumenten. Grupos de expertos no partidistas como el Instituto Cato han hecho el argumento precisamente por esta razón. Tiene mérito.
Cómo podría aplicarse esto a los planes de seguro dental y, además, el impacto en los precios dentales en general, sería un tema apropiado para un estudio más profundo. Pero ahora tenemos algunas herramientas políticas disponibles para proporcionar una solución.
Libere ahorros y capacite a los pacientes
El índice de pérdidas médicas es una de nuestras herramientas políticas más importantes para responsabilizar a los seguros, desbloquear el gasto en beneficios para los pacientes y promover la competencia entre las aseguradoras que ofrecerán los planes más innovadores.
Al igual que en la atención sanitaria general, la opción más favorable para el consumidor sería devolver el seguro a su finalidad original: ser una herramienta para sopesar el riesgo.
De hecho, hay muchas reformas sencillas que las legislaturas estatales podrían promulgar y que ayudarían a mejorar la atención: fomentar la innovación, reducir la burocracia, dar incentivos a los pacientes para que utilicen opciones directas al consumidor y más. Pero esto tiene poco que ver con dar una ventaja a los proveedores de seguros.
Cuando utilizamos el seguro para pagar nuestra atención, en lugar de usarlo como un amortiguador de emergencia en caso de que suceda lo peor, habrá una inflación natural de los precios. Muchos de nosotros estamos familiarizados con ello.
Los índices de pérdidas médicas y los requisitos de reembolso impuestos a los planes de seguro dental son las soluciones más rápidas a corto plazo para abordar estos problemas y desbloquear ahorros para pacientes y consumidores. Deberíamos esperar ansiosamente los resultados en Massachusetts y más allá.
