Un argumento de pendiente resbaladiza es correcto cuando lleva tiempo explicar cómo ideas iniciales razonables pueden conducir a un resultado desastroso que sus defensores no previeron.

En el caso de las políticas antitabaco de Sudáfrica se produjo una situación similar. El primer paso se produjo después de la era del apartheid en Sudáfrica, cuando comenzaron las discusiones sobre la forma futura de los servicios de salud pública en el país. Las tasas generales de tabaquismo eran altas en 1993. 33% de la población adulta de Sudáfrica (o 7,6 millones de personas) eran fumadores activos. Un total de 8% de muertes de adultos, o más de 20.000 casos por año, fueron atribuibles a los cigarrillos. Al observar la prevalencia del tabaquismo por raza en 1995, 19% de todos los sudafricanos negros adoptaron la práctica, al igual que 37% de la comunidad de color y 22% de indios.

Para la floreciente comunidad sanitaria del país, esta situación implicaba que la gente no podía escapar de la situación sin una poderosa ayuda gubernamental. El plan surgió cuando Sudáfrica asistió a la Conferencia Internacional de Ottawa de 1986 de la Organización Mundial de la Salud, el primer encuentro que popularizó la noción de promoción de la salud antitabaco. En lugar de estrategias individuales, los responsables políticos y expertos sudafricanos se convenció que podían manipular el entorno en el que vivían los consumidores comunes, utilizando la fuerza de las palancas políticas para diseñar igualdad de acceso y resultados en la atención médica.

Patricia Lambert y el profesor Olalekan Ayo-Yusuf son dos personas representativas de esta historia. Lambert desempeñó un papel fundamental como asesor jurídico del gobierno sudafricano durante las presidencias de Nelson Mandela y Thabo Mbeki (de 1997 a 2006). Durante ese período, fue la negociadora principal del gobierno en el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) de la OMS, ayudando a transferir el método de promoción de la salud antitabaco directamente a la legislación nacional de Sudáfrica. En 2018, ella apoyo reiterado para que el enfoque del CMCT sea la opción adecuada basada en evidencia para Sudáfrica y el mundo. 

Por su parte, el profesor Ayo-Yusuf es el único miembro del Grupo Científico de Regulación del Tabaco de la OMS de la Región de África. Él es una prolífica presencia académica y pública y el autor de 178 artículos académicos en salud. Al menos 75 de sus artículos se relacionan con el tabaco y la política antitabaco, como un artículo ampliamente citado en la adquisición y gestión de información sanitaria. En su intervenciones mediáticas, Ayo-Yusuf describió a los fumadores sudafricanos como víctimas de maquinaciones corporativas y recomendó la intervención del gobierno como la cura adecuada. 

Sin embargo, a pesar de su creciente popularidad en los círculos académicos y políticos, el marco de promoción de la salud no ha manejado bien el fracaso. En 1994, el recién elegido Congreso Nacional Africano tomó en serio las lecciones de la conferencia de Ottawa y aprobó regulaciones obligatorias para publicidad, etiquetado y embalaje explícitos, y aumentó los impuestos especiales sobre los cigarrillos en 25% como parte de un plan gradual de introducción gradual de impuestos adicionales. hasta representar 50% del precio de venta al público de un paquete de cigarrillos. Sin embargo, los esfuerzos dieron como resultado una disminución muy modesta en las tasas de tabaquismo desde 33% a 30% en 1996, siendo uno de los más altos del mundo.

En lugar de interpretar el revés como una deficiencia del modelo, los profesionales creyeron que el resultado confirmaba sus sospechas iniciales. Supuestamente, los individuos todavía estaban atrapados por poderosos intereses económicos. Las empresas que denunciaron un aumento del contrabando ilegal fueron acusadas de intentar cobertura por su incumplimiento. Los tornillos empezaron a apretarse con cada nueva ley. El Ley de Enmienda 12 de 1999 para el Control de Productos de Tabaco  (un suplemento de la anterior Ley de 1993) introdujo una prohibición de la publicidad y promoción de productos de tabaco. El Ley de Enmienda 63 de 2008 amplió las regulaciones a las empresas importadoras y endureció las sanciones. No obstante, los resultados siguieron siendo decepcionantes, aunque en 2015 tarifas generales disminuyó drásticamente a 17,6%, prevalencia del tabaquismo seguía siendo alta entre los sudafricanos negros (17,71 TP3T), las comunidades de color (43,11 TP3T) y los indios (23,51 TP3T).  

Los castigos culminaron con una prohibición total de la venta de tabaco durante los cierres pandémicos del país en 2020. La prohibición representó el punto final de la misma mentalidad de promoción de la salud que se ha apoderado de Sudáfrica durante los últimos treinta años, y los funcionarios afirmaron que los sudafricanos necesitaban ser rescatados de sus vicios, especialmente dados los riesgos de la pandemia de COVID-19. Todavía análisis posteriores demostró que la prohibición no tuvo un efecto sustancial sobre los fumadores (93% de ellos conservaron el hábito) y desplazó el mercado de los proveedores oficiales a manos del mercado negro ilegal, aumentando los precios en 240%. La prohibición se levantó después de cinco meses y las ventas legales volvieron a su estado anterior a la prohibición, menos un margen de beneficio de 3,61 TP3T, dejando escasa evidencia de un cambio en los hábitos de fumar. Para evitar que vuelva a ocurrir una pendiente resbaladiza similar se requiere nada menos que un cambio. en la mentalidad política. Los marcos de arriba hacia abajo siguen siendo vulnerables a la desviación de la misión porque ignoran las creencias, preferencias y circunstancias de los ciudadanos en torno al tabaquismo, alentando a los formuladores de políticas a seguir “corrigiendo” comportamientos no deseados y provocando un desastre para todos los involucrados. Por el contrario, un enfoque de reducción de daños acepta los daños relacionados con el tabaquismo y respeta el poder de elección de cada individuo. Al hacerlo, pretende reducir las tasas de tabaquismo ampliando, en lugar de reducir, las opciones disponibles para todos. La ampliación no incluye sólo la terapia de reemplazo de nicotina convencional, sino que reconoce la eficacia de productos como vaporizadores como ayudas para dejar de fumar. El modelo internacional correcto a seguir en materia de lucha contra el tabaquismo es Suecia, que pronto será el primer país libre de humo de Europa. Adoptar la reducción de daños finalmente colocaría a Sudáfrica en el camino correcto hacia un futuro más saludable.