Negativas de cobertura de seguro médico: una amenaza a la elección del consumidor

Las compañías de seguros de salud enfrentan críticas justificadas por denegar reclamaciones con mayor frecuencia y por tener cada vez menos posibilidades de cubrir tratamientos vitales, a veces vitales. Estas denegaciones van más allá de procedimientos médicos complejos o medicamentos experimentales costosos: ahora afectan incluso a la atención preventiva básica, que los consumidores esperan como componentes básicos de sus planes de seguro de salud. Lamentablemente, esto revela otra capa de una tendencia creciente en la que las compañías de seguros anteponen las ganancias a los pacientes. Para ayudar a los pacientes a detener los problemas de salud antes de que comiencen, debemos hacer cambios que responsabilicen a las compañías de seguros de salud y, al mismo tiempo, permitan a los pacientes las opciones de atención médica que merecen. 

Necesidad de datos y transparencia sobre las denegaciones de cobertura

En todo el país, las compañías de seguros de salud están negando cada vez más reclamaciones por atención médica necesaria. En 2022, se estima que el 15 por ciento de Todas las reclamaciones Los tratamientos y servicios presentados a pagadores privados fueron rechazados, incluidos aquellos que habían recibido autorización previa. 

Esta cifra podría ser mucho mayor, ya que los requisitos actuales de presentación de informes para las compañías de seguros de salud no exigen la divulgación completa de sus denegaciones. La Ley de Atención Médica Asequible otorgada Los reguladores federales tienen la capacidad de recopilar información de las compañías de seguros de salud sobre sus denegaciones de cobertura, pero hasta ahora sólo se ha recopilado una fracción de esa información. La poca información y los pocos datos que se han publicado han sido considerados por los expertos como tan crudos e inconsistentes que, en esencia, carecen de sentido.

Esta falta de transparencia hace que los pacientes firmen contratos de seguros de salud a ciegas sin saber completamente qué cubrirán o no, y si se enfrentan a una denegación de cobertura, la opción a menudo es dejar que su salud se deteriore o pagar los exorbitantes costos de bolsillo. 

Consecuencias en la vida real de las denegaciones de cobertura

Cuando adquiere un seguro médico, la esperanza es que no necesite usarlo, pero está ahí para ayudarlo en caso de que lo necesite. Desafortunadamente, incluso si paga todas sus primas y deducibles, aún puede rechazar una solicitud de cobertura.

Un hecho atroz Ejemplo de negación de cobertura Eso es lo que experimentó Sayeh Peterson, quien nunca fumó cigarrillos y aún así se enteró que tenía cáncer de pulmón en etapa 4 a los 57 años. Sus médicos sugirieron pruebas genéticas para ayudar a investigar la causa. Las pruebas genéticas mostraron que una mutación genética rara había causado su enfermedad, lo que luego ayudó a su equipo médico a crear un plan de tratamiento eficaz para atacar agresivamente el cáncer. Si bien las herramientas preventivas como las pruebas genéticas están exigidas por ley a ser cubiertas por las compañías de seguros médicos en su estado, su compañía de seguros médicos había denegado la cobertura. dejando a Sayeh con más de $12,000 en facturas médicas que deberá pagar por su cuenta. 

Otro ejemplo es el de los agentes de Aduanas y Protección Fronteriza (CBP) de Estados Unidos en Arizona a quienes Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBS) les niega la cobertura para la protección auditiva preventiva necesaria. Estos agentes están plagados de ruidos fuertes que pueden causar daños auditivos significativos debido a cosas como camiones, helicópteros y otros equipos necesarios para hacer su trabajo. Para evitar daños auditivos y costos de atención médica adicionales debido a los agentes, la CBP quiere que la FDA apruebe Fantasma protección auditiva, ya que protege la audición del usuario y le permite mantenerse alerta y en comunicación con los demás. A pesar de que BCBS planea cubrir la atención preventiva, ha negado la cobertura de protección auditiva Phantom a los agentes de CBP, afirmando que no es una “necesidad médica”.

Lo que las compañías de seguros de salud no entienden es que al priorizar la atención preventiva y eficaz desde el principio, ahorran grandes sumas de dinero a largo plazo, ya que las enfermedades se abordan antes. Esto evita que las enfermedades se descontrolen en detrimento de los resultados tanto del paciente como de la compañía de seguros. 

Es hora de una reforma

La industria de seguros de salud debe priorizar la atención al paciente por encima de las medidas de ahorro de costos. 

Una solución fácil es exigir a las compañías de seguros de salud que sean más transparentes en sus decisiones de cobertura. Los proveedores deben ser abiertos con los consumidores sobre las tasas de rechazo y los estándares que utilizan para determinar qué es y qué no es una necesidad médica. 

Hacer pública esta información estimulará la competencia, obligará a las aseguradoras a mejorar los procesos de aprobación y ayudará a los consumidores a evaluar sus opciones de cobertura. Es importante que tengamos mecanismos de rendición de cuentas integrados que permitan a los pacientes rectificar fácilmente una denegación de cobertura injustificada.

Otra solución de sentido común es fomentar la atención preventiva. –ya sea que se trate de pruebas genéticas, protección auditiva o cualquier otra cosa– para aliviar los costos para el consumidor a largo plazo. Cuanto más rápido podamos abordar un problema médico, menos sufrirán la salud y los bolsillos de los pacientes.