Terapia escalonada: las compañías de seguros de salud controlan la atención al paciente

La terapia escalonada, también conocida como terapia de “primero el fracaso”, es una estrategia sorprendentemente común que utilizan las compañías de seguros de salud para reducir sus costos. Este método obliga a los pacientes a experimentar con medicamentos y tratamientos más baratos antes de que la compañía de seguros de salud finalmente apruebe opciones más caras, incluso si su médico determina desde el principio que el tratamiento más costoso es el mejor camino a seguir. 

Este enfoque puede tener sentido para las compañías de seguros de salud, pero es un insulto enorme para los pacientes. La experimentación con tratamientos de baja calidad provoca demoras en la recepción de atención vital y, en algunos casos, incluso pone en peligro su vida. 

La terapia escalonada frente a la dignidad del paciente

Las compañías de seguros de salud utilizan protocolos de terapia escalonada para una serie de condiciones de salud que afectan significativamente la calidad de la atención al paciente. 

Por ejemplo, los pacientes con cáncer a menudo no pueden darse el lujo de esperar. Los protocolos de terapia escalonada requieren que los pacientes prueben tratamientos de quimioterapia antiguos o menos efectivos. antes de que puedan recibir nuevas inmunoterapias más específicas como Clavetruda o Opdivo. 

Estas nuevas inmunoterapias son un avance innovador en la medicina que salva vidas en casos específicos de cáncer avanzado o agresivo. Además, el tratamiento funciona de manera diferente al activar y entrenar al sistema inmunológico para que destruya activamente las células cancerosas en el cuerpo. Un camino muy diferente al de la quimioterapia tradicional, que mata las células cancerosas al mismo tiempo que destruye el sistema inmunológico del paciente.

Los pacientes con esclerosis múltiple (EM), un trastorno nervioso debilitante, comúnmente también deben lidiar con protocolos de terapia escalonada. Aunque existen tratamientos de vanguardia disponibles en el mercado como Ocrevus o Lemtrada, que han demostrado ralentizar la velocidad a la que progresa la EM al tiempo que aumentan la calidad de vida de los pacientes con EM, las compañías de seguros de salud son conocidos que estos pacientes prueben opciones más antiguas y menos potentes como Avonex o Copaxona. 

Si estos pacientes “fallan” o su condición empeora con las opciones más antiguas, las compañías de seguros de salud podrían considerar cubrir los medicamentos más nuevos y más caros. Estas demoras, si es que se otorga la cobertura, pueden causar daños duraderos y exacerbar problemas evitables.

Los protocolos de terapia escalonada se utilizan incluso para el tratamiento de la obesidad. Ahora que los innovadores medicamentos para bajar de peso basados en GLP-1 han entrado en el mercado, como Ozempic y Wegovy, parece que muchos pacientes están ansioso para tenerlos en sus manos para ayudar a controlar su peso y mejorar la salud en general. 

Algunas compañías de seguros de salud exigen a los pacientes que prueben opciones como dieta, ejercicio o medicamentos más antiguos como Phentermine u Orlistat antes de aprobar tratamientos más nuevos. Estos tratamientos más antiguos pueden no funcionar bien para todos. Obligar a los pacientes a seguir con opciones obsoletas y menos efectivas solo para ahorrar dinero a las compañías de seguros es injusto y debe cambiar. 

Es una afrenta a la dignidad de los seres humanos que padecen una enfermedad no ser aprobados para recibir el mejor tratamiento posible lo más rápidamente posible. 

Una mejor manera de equilibrar los costos de la atención médica

El modelo de terapia escalonada que tenemos dentro de nuestro sistema de salud ahora prioriza el dinero sobre la atención y la elección del paciente, pero hay mejores formas de avanzar para equilibrar los costos de la atención médica y al mismo tiempo garantizar que los pacientes reciban el tratamiento que necesitan cuando lo necesitan.

Una solución sencilla sería permitir a los médicos anular la terapia escalonada cuando consideren que se necesita un tratamiento más nuevo o más efectivo. Esto daría a los médicos la posibilidad de elegir la mejor atención sin demoras innecesarias, lo que se traduciría en mejores resultados para los pacientes. El acceso rápido a los tratamientos adecuados puede ayudar a prevenir más complicaciones de salud y reducir los costos de atención médica a largo plazo. Otra opción que debería explorarse son los planes centrados en el paciente que prioricen la transparencia. Los consumidores deberían tener más opciones al elegir su seguro de salud y más transparencia por parte de las compañías de seguros de salud respecto de lo que cubrirán y no cubrirán sus planes, cómo determinan los protocolos de terapia escalonada, precios transparentes y toda otra información pertinente que ayude a los consumidores a decidir qué compañía de seguros de salud y plan es adecuado para ellos.