Ich hörte mir eine Folge des Cheeky Pint-Podcasts mit John und Patrick Collison an, wo Sie interviewten Dave Ricks., Der CEO von Eli Lilly sprach darüber. Es gab einen Abschnitt über die Insulinpreise, in dem die internen Mechanismen des Systems, das die Arzneimittelpreise in den USA bestimmt, erläutert wurden. Besonders beeindruckt hat mich, wie Zwischenhändler, die eigentlich die Kosten senken sollen, bestimmte Preise sogar in die Höhe treiben können, insbesondere für Menschen ohne Krankenversicherung.
Dies ist mein Versuch, diesen Teil des Gesprächs in einfachen Worten wiederzugeben, denn dadurch wurde mir ein viel klareres Bild davon vermittelt, was schiefgelaufen war.
Ricks verwendet Insulin als Hauptbeispiel. Zeitweise lag der Listenpreis für ein typisches monatliches Insulinrezept in den Vereinigten Staaten bei rund $275. Das ist der Betrag, den ein Unversicherter an der Apothekentheke sieht, wenn er sein Rezept einlösen und bar bezahlen möchte.
Das Überraschende ist, was passiert, nachdem der Listenpreis im System erfasst wurde. Berücksichtigt man alle Rabatte, Preisnachlässe und Gebühren, die im Hintergrund ausgehandelt werden, erhält Lilly selbst am Ende eher $34 von den ursprünglich $275. Der tatsächliche wirtschaftliche Preis des Medikaments für den Hersteller beträgt nur einen Bruchteil dessen, was auf dem Etikett angegeben ist.
Die Differenz zwischen dem Listenpreis und dem Betrag, den der Hersteller tatsächlich erhält, wird mitunter als Brutto-Netto-Blase bezeichnet. Von außen betrachtet sieht jeder den hohen Listenpreis und geht davon aus, dass der Hersteller diesen auch einnimmt. Innerhalb des Systems dreht sich das Geschehen jedoch fast ausschließlich um das, was innerhalb dieser Blase geschieht, wo sich verschiedene Zwischenhändler ihren Anteil sichern.
Was mir besonders einleuchtete, war Ricks' Beschreibung der Rolle von Apothekenleistungsmanagern (Pharmacy Benefit Managers, PBMs). Diese Unternehmen verwalten die Leistungen für verschreibungspflichtige Medikamente für Krankenversicherungen und große Arbeitgeber. Sie erstellen die Listen der erstattungsfähigen Medikamente, die sogenannten Arzneimittelverzeichnisse, und entscheiden, welche Produkte bevorzugt behandelt werden.
Laut Ricks führen PBMs (Pharmacy Benefit Managers) bei der Entscheidung, welches Insulinprodukt den Vorzugsstatus erhält, oft eine Art Auktion durch. Pharmaunternehmen werden aufgefordert, ihr bestes Angebot abzugeben, um sich diesen Zugang zu sichern. Der Haken dabei ist, dass das beste Angebot in der Regel nicht den niedrigsten Endpreis für den Patienten bedeutet, sondern den höchsten Rabatt auf den Listenpreis.
Dieses Detail schafft einen merkwürdigen Anreiz. Stellen Sie sich einen Hersteller vor, der $100 zum Listenpreis anbietet und einen Rabatt von 20 Prozent gewährt. Stellen Sie sich nun einen Konkurrenten vor, der $200 zum Listenpreis anbietet und einen Rabatt von 60 Prozent gewährt. Rein rechnerisch erscheint das zweite Angebot für den PBM attraktiver, da der Rabatt absolut gesehen höher ist, selbst wenn die Nettopreise sehr ähnlich sind.
Mit der Zeit lernen alle die gleiche Lektion: Wer den Listenpreis erhöht, kann einen höheren Rabatt anbieten. Höhere Rabatte wiederum erhöhen die Chancen auf mehr Aufträge und eine bessere Platzierung in den Arzneimittellisten. PBMs (Pharmaceutical Benefit Managers) behalten oft einen Teil dieser Rabatte als Teil ihres Umsatzmodells ein, sodass ihr Einkommen mit der zunehmenden Differenz zwischen Listen- und Nettopreis steigt.
Das System belohnt letztendlich höhere Listenpreise und größere Rabatte auf diese überhöhten Zahlen. Die ursprünglich zur Verhandlung und Kostenkontrolle geschaffene Infrastruktur entwickelt sich schleichend zu etwas, das die Listenpreise immer weiter in die Höhe treibt, während sich das gesamte wirtschaftliche Geschehen in die undurchsichtige Welt der Rabatte und geheimer Absprachen verlagert.
Wenn diese Situation so verzerrt ist, fragt man sich natürlich, warum Generika oder Biosimilars nicht einfach in den Insulinmarkt eingetreten sind und ihn durch deutlich niedrigere Preise komplett umgekrempelt haben. So stellen wir uns normalerweise vor, wie Arzneimittelmärkte nach Ablauf der Patente funktionieren.
Ricks liefert eine einfache Erklärung, sobald man vom Listenpreis auf den Nettopreis blickt. Als der öffentliche Unmut über die Insulinpreise seinen Höhepunkt erreichte, waren die Patente für die wichtigsten Insulinprodukte bereits abgelaufen. Theoretisch hätte dies den Markteintritt für günstigere Konkurrenten erleichtern sollen. Doch in der Realität war der Nettopreis nach Abzug von Rabatten und Preisnachlässen für die großen Hersteller bereits auf etwa 30 bis 40 Dollar pro Monat gesunken.
Unternehmen wie Lilly und Novo Nordisk verfügten bereits über Produktionsstätten, Lieferketten und regulatorisches Know-how. Sie hatten jahrzehntelang gelernt, Insulin sicher und in großem Maßstab herzustellen. Für einen Neueinsteiger in diesen Markt sähe das Bild ganz anders aus als in der Öffentlichkeit dargestellt. Er sähe ein Produkt mit relativ niedrigem Nettopreis, hohem Kapitalbedarf und erheblichen regulatorischen Hürden. Anders gesagt: Es sähe nicht nach einem lukrativen Geschäft aus, sondern nach einem schwierigen, margenschwachen. Dieselbe rabattgetriebene Struktur, die die Listenpreise in die Höhe treibt, schwächt auch den üblichen Mechanismus ab, durch den Generika-Konkurrenz die Preise auf einfache und transparente Weise senkt.
Das Schlimmste an der ganzen Geschichte ist, wer am Ende den überhöhten Listenpreis direkt bezahlen muss. Die meisten Versicherten zahlen nie annähernd so viel wie $275 für ihr Insulin.
Wenn Sie versichert sind, hat Ihre Krankenkasse oder Ihr Arbeitgeber im Hintergrund verschiedene Rabatte und Gutschriften ausgehandelt. Möglicherweise zahlen Sie eine feste Zuzahlung, eine prozentuale Selbstbeteiligung oder eine andere Kostenbeteiligungsmethode, die sich näher am Nettopreis orientiert. Große Krankenversicherer profitieren von den vermeintlichen Einsparungen gegenüber dem Listenpreis, selbst wenn dieser Listenpreis künstlich erhöht wurde, um höhere Gutschriften zu erzielen.
Eine Gruppe profitiert von diesen Verhandlungen jedoch nicht: Menschen ohne Krankenversicherung, die bar bezahlen, müssen den vollen Preis zahlen. Sie betreten eine Apotheke, legen ihr Rezept vor und erfahren, dass der Preis 275 Dollar beträgt – ohne jeglichen ausgehandelten Rabatt.
Das ist der Punkt, der mich am meisten beschäftigt. Eine Struktur, die im Namen des Kostenmanagements errichtet wurde, trifft letztendlich diejenigen am härtesten, die am wenigsten finanzielle Rücklagen haben. Die Unversicherten und Unterversicherten müssen den Preis zahlen, der nur dazu dient, ein System von Rückerstattungen aufrechtzuerhalten, das völlig über ihren Köpfen läuft.
Ricks erzählt auch, wie Lilly als Hersteller versuchte, dieser Falle zu entkommen. Das Unternehmen brachte Insulin lispro als preisgünstigere Version seines eigenen Markeninsulinprodukts auf den Markt. Praktisch gesehen handelte es sich um dasselbe Insulin mit anderer Kennzeichnung und einem deutlich niedrigeren Listenpreis, während der Nettopreis für die Kostenträger in etwa gleich blieb.
Ziel war es nicht, das gesamte System über Nacht umzugestalten. Vielmehr sollte eine Option geschaffen werden, die Selbstzahler schützt, damit sie nicht durch den überhöhten Listenpreis erdrückt werden. Versicherer und Apothekenabrechnungsstellen (PBMs) konnten weiterhin Rabatte auf das teurere Produkt gewähren. Doch zumindest gab es für Patienten außerhalb dieses Systems eine günstigere Alternative.
Laut Ricks fiel die Reaktion einiger Apothekenabrechnungsstellen und Versicherer alles andere als enthusiastisch aus. Ein niedrigerer Listenpreis bedeutete eine geringere Differenz zwischen Listen- und Nettopreis und somit einen geringeren Rabatt. Seiner Darstellung zufolge sahen einige dieser Marktteilnehmer das neue Produkt als Bedrohung für ihr Geschäftsmodell, da es die Gewinnspanne verringerte, aus der sie bisher ihre Einnahmen generiert hatten.
Dieser Aspekt hat mir das Problem erst richtig bewusst gemacht. Selbst wenn ein Hersteller versucht, den Listenpreis so zu senken, dass es Selbstzahlern eindeutig zugutekäme, gerät er damit in Konflikt mit den finanziellen Interessen der Vermittler, die den Zugang zu eben diesen Patienten kontrollieren. Das System bestraft Versuche, Preise zu vereinfachen und zu senken, weil so viele Beteiligte mittlerweile von der Differenz zwischen dem auf dem Etikett angegebenen Preis und dem tatsächlichen Preis im Vertrag abhängig sind.
Wir haben ein System geschaffen, in dem wichtige Zwischenhändler nach der Höhe des Rabatts bezahlt werden, den sie von einem hohen Listenpreis aushandeln können, anstatt nach den tatsächlichen Kosten, die ein Patient oder eine Krankenkasse zahlt. Hersteller sind gezwungen, an diesem Rabattwettbewerb teilzunehmen, wenn ihre Medikamente überhaupt erstattet werden sollen. Und die Menschen ohne Krankenversicherung zahlen letztendlich den überhöhten Listenpreis, der größtenteils dazu dient, diesen Wettbewerb zu finanzieren.
