Stufentherapie: Krankenkassen kontrollieren die Patientenversorgung

Die Stufentherapie, auch als „Fail-First“-Therapie bekannt, ist eine erschreckend häufig angewandte Strategie der Krankenkassen, um ihre Kosten zu senken. Bei dieser Methode müssen die Patienten mit billigeren Medikamenten und Behandlungen experimentieren, bevor die Krankenkasse ihnen schließlich teurere Optionen genehmigt, selbst wenn ihr Arzt schon früh feststellt, dass die teurere Behandlung der beste Weg ist. 

Dieser Ansatz mag für die Kassen sinnvoll sein, ist aber für die Patienten eine massive Beleidigung. Das Experimentieren mit Billigmedikamenten führt zu Verzögerungen bei der lebenswichtigen Behandlung und bedroht in manchen Fällen sogar ihr Leben. 

„Stufentherapie“ vs. Patientenwürde

Für eine Reihe von Erkrankungen wenden Krankenkassen Stufentherapieprotokolle an, die sich erheblich auf die Qualität der Patientenversorgung auswirken. 

Krebspatienten können es sich beispielsweise oft nicht leisten, zu warten. Bei schrittweisen Therapieprotokollen müssen die Patienten alte oder weniger wirksame Chemotherapien ausprobieren. bevor sie empfangen können neuere gezieltere Immuntherapien wie Keytruda oder Opdivo. 

Diese neuen Immuntherapien stellen einen innovativen Durchbruch in der Medizin dar und retten bei bestimmten Arten von fortgeschrittenem oder aggressivem Krebs Leben. Darüber hinaus funktioniert die Behandlung anders, indem sie das Immunsystem aktiviert und trainiert, Krebszellen im Körper aktiv zu zerstören. Dies ist ein ganz anderer Ansatz als bei der traditionellen Chemotherapie, bei der Krebszellen abgetötet und gleichzeitig das Immunsystem des Patienten zerstört wird.

Auch Patienten mit Multipler Sklerose (MS), einer schwächenden Nervenerkrankung, müssen sich häufig mit stufenweisen Therapieprotokollen auseinandersetzen. Obwohl es auf dem Markt hochmoderne Behandlungen gibt, wie Ocrevus oder Lemtrada, die nachweislich das Fortschreiten der MS verlangsamen und gleichzeitig die Lebensqualität von MS-Patienten verbessern, sind bekannt diese Patienten dazu zu bringen, ältere und weniger wirksame Optionen auszuprobieren, wie Avonex oder Copaxon. 

Wenn die älteren Optionen bei diesen Patienten „versagen“ oder sich ihr Zustand verschlechtert, könnten die Krankenkassen in Erwägung ziehen, die neueren, teureren Medikamente zu übernehmen. Diese Verzögerungen können, wenn sie überhaupt übernommen werden, dauerhaften Schaden verursachen und vermeidbare Probleme verschlimmern.

Stufentherapieprotokolle werden sogar zur Behandlung von Fettleibigkeit eingesetzt. Jetzt, da innovative GLP-1-Medikamente zur Gewichtsabnahme auf den Markt gekommen sind, wie Ozempic und Wegowy, es scheint, als ob viele Patienten erpicht um sie in die Hände zu bekommen, damit sie ihr Gewicht kontrollieren und ihre allgemeine Gesundheit stärken können. 

Einige Krankenkassen verlangen von ihren Patienten, dass sie Alternativen wie Diät, Bewegung oder ältere Medikamente wie Phentermin oder Orlistat ausprobieren, bevor sie neuere Behandlungen genehmigen. Diese älteren Behandlungen wirken möglicherweise nicht bei jedem gut. Patienten zu zwingen, bei veralteten, weniger wirksamen Optionen zu bleiben, nur um den Versicherungsgesellschaften Geld zu sparen, ist unfair und muss geändert werden. 

Es ist ein Verstoß gegen die Würde des Menschen, der an einer Krankheit leidet, wenn ihm nicht schnellstmöglich die bestmögliche Behandlung zugestanden wird. 

Ein besserer Weg, die Gesundheitskosten auszugleichen

Bei dem stufenweisen Therapiemodell unseres Gesundheitssystems steht das Geld heute über der Versorgung und Wahlfreiheit der Patienten. Doch es gibt bessere Möglichkeiten, die Gesundheitskosten auszugleichen und gleichzeitig sicherzustellen, dass die Patienten zum richtigen Zeitpunkt die nötige Behandlung bekommen.

Eine einfache Lösung wäre, den Ärzten zu gestatten, die stufenweise Therapie außer Kraft zu setzen, wenn sie der Meinung sind, dass eine neuere oder wirksamere Behandlung erforderlich ist. Dies würde den Ärzten die Möglichkeit geben, ohne unnötige Verzögerungen die beste Behandlung zu wählen, was zu besseren Behandlungsergebnissen für die Patienten führen würde. Ein schneller Zugang zu den richtigen Behandlungen kann dazu beitragen, weitere gesundheitliche Komplikationen zu verhindern und die langfristigen Gesundheitskosten zu senken. Eine weitere Option, die geprüft werden sollte, sind patientenzentrierte Pläne, bei denen Transparenz im Vordergrund steht. Verbraucher sollten bei der Wahl ihrer Krankenversicherung mehr Optionen haben und mehr Transparenz seitens der Krankenversicherer hinsichtlich dessen, was ihre Pläne abdecken und was nicht, wie sie stufenweise Therapieprotokolle festlegen, transparenter Preisgestaltung und allen anderen relevanten Informationen, die Verbrauchern bei der Entscheidung helfen, welche Krankenversicherer und welcher Plan für sie der richtige sind.

Ablehnung des Krankenversicherungsschutzes: Eine Bedrohung für die Wahlfreiheit der Verbraucher

Krankenversicherungen sehen sich berechtigter Kritik ausgesetzt, weil sie immer häufiger Ansprüche ablehnen und immer seltener lebenswichtige, manchmal lebensrettende Behandlungen übernehmen. Diese Ablehnungen betreffen nicht nur komplexe medizinische Verfahren oder teure experimentelle Medikamente – sie betreffen mittlerweile sogar grundlegende Vorsorgemaßnahmen, die Verbraucher als Grundbestandteil ihrer Krankenversicherung erwarten. Leider offenbart dies eine weitere Ebene eines wachsenden Trends, bei dem Versicherungsunternehmen Profite über Patienten stellen. Um Patienten dabei zu helfen, gesundheitliche Probleme zu verhindern, bevor sie auftreten, müssen wir Änderungen vornehmen, die die Krankenversicherungen zur Verantwortung ziehen, den Patienten aber dennoch die Wahlmöglichkeiten bei der Gesundheitsversorgung lassen, die ihnen zusteht. 

Bedarf an Daten und Transparenz bei Deckungsablehnungen

Im ganzen Land lehnen die Krankenkassen immer mehr Ansprüche auf notwendige medizinische Versorgung ab. Im Jahr 2022 werden schätzungsweise 15 Prozent der alle Ansprüche Bei privaten Kostenträgern wurden Behandlungen und Dienstleistungen abgelehnt, auch wenn diese vorab genehmigt worden waren. 

Diese Zahl könnte noch viel höher sein, da die aktuellen Berichtspflichten für Krankenversicherungen keine vollständige Offenlegung ihrer Ablehnungen vorschreiben. Der Affordable Care Act gewährt Bundesaufsichtsbehörden haben die Möglichkeit, von Krankenversicherungen Informationen über ihre Ablehnungen von Versicherungsleistungen zu sammeln. Bisher wurde jedoch nur ein Bruchteil dieser Informationen gesammelt. Die wenigen veröffentlichten Informationen und Daten werden von Experten als so grob und inkonsistent eingestuft, dass sie im Wesentlichen bedeutungslos sind.

Dieser Mangel an Transparenz führt dazu, dass Patienten blindlings Krankenversicherungsverträge abschließen, ohne genau zu wissen, was abgedeckt ist und was nicht. Und wenn ihnen die Kostenübernahme verweigert wird, müssen sie sich häufig entweder entscheiden, ihren Gesundheitszustand sich weiter verschlechtern zu lassen oder die exorbitanten Kosten aus eigener Tasche zu bezahlen. 

Reale Konsequenzen einer Ablehnung des Versicherungsschutzes

Wenn Sie eine Krankenversicherung abschließen, hoffen Sie, dass Sie diese nicht brauchen werden, aber falls doch, ist sie da. Leider kann ein Versicherungsanspruch auch dann abgelehnt werden, wenn Sie alle Prämien und Selbstbehalte bezahlt haben.

Ein ungeheuerlicher Beispiel für eine Ablehnung der Deckung ist die Erfahrung von Sayeh Peterson, die nie Zigaretten geraucht hat und trotzdem im Alter von 57 Jahren erfuhr, dass sie Lungenkrebs im vierten Stadium hat. Ihre Ärzte schlugen genetische Tests vor, um die Ursache herauszufinden. Die genetischen Tests zeigten, dass eine seltene genetische Mutation ihre Krankheit verursacht hatte, was ihrem Ärzteteam dann half, einen wirksamen Behandlungsplan zu erstellen, um den Krebs aggressiv zu bekämpfen. Obwohl vorbeugende Maßnahmen wie genetische Tests in ihrem Bundesstaat gesetzlich von den Krankenkassen übernommen werden müssen, hatte ihre Krankenkasse die Kostenübernahme abgelehnt. Sayeh muss nun über $12.000 an Arztrechnungen alleine bezahlen. 

Ein weiteres Beispiel ist die Tatsache, dass den Agenten des US-Zoll- und Grenzschutzes (CBP) in Arizona die Kostenübernahme durch Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBS) für einen erforderlichen vorbeugenden Gehörschutz verweigert wurde. Diese Agenten sind lauten Geräuschen ausgesetzt, die zu erheblichen Gehörschäden führen können, beispielsweise durch Lastwagen, Hubschrauber und andere Ausrüstung, die sie für ihre Arbeit benötigen. Um zu verhindern, dass den Agenten Gehörschäden und zusätzliche Gesundheitskosten auferlegt werden, fordert die CBP von der FDA zugelassene Phantom Gehörschutz, da er das Gehör des Benutzers schützt und Sie gleichzeitig wachsam und in der Lage hält, mit anderen zu kommunizieren. Obwohl die Pläne des BCBS eine vorbeugende Behandlung abdecken, haben sie den CBP-Agenten die Kostenübernahme für den Phantom-Gehörschutz verweigert, mit der Begründung, es handele sich nicht um eine „medizinische Notwendigkeit“.

Was die Krankenkassen nicht verstehen, ist, dass sie durch die Priorisierung präventiver und wirksamer Behandlungen im Frühstadium auf lange Sicht enorme Geldsummen sparen, da die Krankheitsbilder früher angegangen werden. Dadurch wird verhindert, dass sich die Krankheitsbilder außer Kontrolle geraten und sowohl die Gewinne der Patienten als auch der Versicherung zunichte machen. 

Zeit für Reformen

Die Krankenversicherungsbranche muss der Patientenversorgung Vorrang vor Kosteneinsparungsmaßnahmen geben. 

Eine einfache Lösung besteht darin, von den Krankenversicherern mehr Transparenz bei ihren Entscheidungen zur Kostenübernahme zu verlangen. Die Anbieter müssen den Verbrauchern gegenüber offen sein, was die Ablehnungsquoten und die Standards angeht, die sie verwenden, um zu bestimmen, was medizinisch notwendig ist und was nicht. 

Die Veröffentlichung dieser Informationen wird den Wettbewerb anregen, die Versicherer dazu bringen, ihre Genehmigungsverfahren zu verbessern, und den Verbrauchern helfen, ihre Versicherungsoptionen zu prüfen. Es ist wichtig, dass wir Rechenschaftsmechanismen eingebaut haben, die es den Patienten ermöglichen, eine ungerechtfertigte Ablehnung der Deckung leicht zu korrigieren.

Eine weitere vernünftige Lösung ist die Förderung der Vorsorge – seien es genetische Tests, Gehörschutz oder was auch immer –, um die Kosten für die Verbraucher langfristig zu senken. Je schneller wir ein medizinisches Problem angehen, desto weniger leiden Gesundheit und Geldbeutel der Patienten. 

Verzögerungen und Ärger mit der Versicherung

Das US-Gesundheitssystem hat viele Probleme, aber hier ist ein großes: Krankenversicherungsunternehmen verlangen Vorautorisierung für viele lebenswichtige Behandlungen und Dienstleistungen. Sie sagen, dies diene der Kostensenkung, aber in Wirklichkeit wird es für Patienten dadurch noch schwieriger, die Gesundheitsversorgung zu erhalten, die sie benötigen …Wann sie brauchen es. 

Verpflichtende Vorabgenehmigungsregeln verzögern die Behandlung, verursachen in den Arztpraxen einen höheren bürokratischen Aufwand und erschweren es Ärzten und Patienten, gemeinsame medizinische Entscheidungen zu treffen. 

Die Lösung? Mehr Transparenz und Rechenschaftspflicht in Bezug auf die Deckung durch den Plan und weniger Gesundheitsdienstleistungen, die eine Vorabgenehmigung erfordern. Auf diese Weise können Patienten und Ärzte rechtzeitig individuelle Entscheidungen hinsichtlich der Gesundheitsversorgung treffen, ohne unnötige Hürden überwinden zu müssen. Medizinische Probleme, ob lebensbedrohlich oder routinemäßig, sind ohnehin schon stressig genug, ohne darauf warten zu müssen, dass die Versicherung Ihrer Behandlung grünes Licht gibt. 

Auswirkungen auf die Patientenversorgung

Jeder, der schon einmal das Gesundheitssystem in Anspruch genommen hat, weiß, dass es sich um einen Bereich handelt, in dem buchstäblich Leben auf dem Spiel stehen. Die Zeit ist nicht auf jedermanns Seite. Ablehnungen von Vorabgenehmigungen können zu riskanten Verzögerungen bei der erforderlichen Behandlung führen und sich Tage oder sogar Wochen hinziehen, bevor die Verbraucher eine Antwort von ihrem Krankenversicherer erhalten. Im Jahr 2023 waren 22 Prozent der Erwachsenen, die über Medicaid versichert waren, erfahren Probleme mit der Vorabgenehmigung, ebenso wie 11 Prozent derjenigen, die über Medicare versichert sind, und 15 Prozent, die eine arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherung nutzen. 

Sie haben wahrscheinlich schon einmal jemanden in Ihrem Leben sagen hören: „Zum Glück haben wir es rechtzeitig bemerkt“, wenn er Ihnen von einer Krankheit berichtete. In zu vielen Fällen führen Verzögerungen dazu, dass sich der Zustand eines Patienten so sehr verschlechtert, dass er aufgrund der ersten Vorabgenehmigung zusätzliche Vorabgenehmigungen für Gesundheitsdienstleistungen benötigt. Untersuchungen zeigen, dass von den Erwachsenen, die mehr als 10 Arztbesuchen im Jahr 2023 gab es bei 31 Prozent Probleme mit der Vorabgenehmigung. 

Zum Vergleich: Bei Erwachsenen, die drei bis zehn Mal zum Arzt gingen, lag die Rate an Problemen mit der Vorabgenehmigung bei 20 Prozent. 

Bei denjenigen, die nur zwei Mal oder weniger die Seite besuchten, lag die Rate an Vorautorisierungsproblemen bei 10 Prozent. 

Dies zeigt, dass denjenigen, die umfangreichere Gesundheitsleistungen benötigen, die Vorabgenehmigung am häufigsten verweigert wird, was zu längeren Verzögerungen und einer allgemeinen Schädigung ihrer Gesundheit führt. 

Patienten mit schweren Erkrankungen sind bei den Krankenkassen stark benachteiligt. 

Nehmen wir an, Sie leiden an einer seltenen chronischen Lungenerkrankung, die spezielle Medikamente und Behandlungen erfordert. Ihr Arzt findet eine bahnbrechende Behandlung, aber die Versicherung möchte diese zunächst genehmigen. Wenn die Versicherung die Behandlung als „experimentell“ bezeichnet, wird Ihnen die Vorabgenehmigung wahrscheinlich verweigert und Sie stecken in der bürokratischen Schwebe fest, während sich Ihr Gesundheitszustand weiter verschlechtert – selbst wenn der Arzt Maßnahmen empfiehlt. 

Patienten haben ein Recht auf Wahlfreiheit bei ihrer medizinischen Behandlung, ohne dass sich Krankenkassen in die Entscheidungen zwischen Patienten und Ärzten einmischen. 

Reduzieren Sie die Vorautorisierungsregeln und erhöhen Sie die Transparenz

Eine einfache Reform zur Erhöhung der Patientenauswahl und Verbesserung der Versorgung besteht in der Reduzierung der Zahl der medizinischen Leistungen, für die eine Vorabgenehmigung erforderlich ist. Anstatt uns darauf zu verlassen, dass die Versicherungen Behandlungen im Voraus genehmigen, würden wir die Ärzte in die Lage versetzen, gemeinsam mit ihren Patienten die besten Entscheidungen zu treffen und die Einmischung von außen einschränken. 

Darüber hinaus könnten Patienten bei transparenteren Versicherungspolicen die Tarife leichter vergleichen und ermitteln, für welche Behandlungen eine Vorabgenehmigung erforderlich ist. Dies würde den Wettbewerb zwischen den Versicherern anheizen und diese dazu drängen, ihre Verfahren zur Kundengewinnung zu vereinfachen oder vielleicht sogar ganz abzuschaffen. 

Ablehnungen von Vorabgenehmigungen enthüllen einen fehlerhaften Ansatz im Gesundheitswesen, der Kosteneinsparungen über die Gesundheit der Patienten stellt. Indem wir die Anzahl der Dienstleistungen reduzieren, die eine Vorabgenehmigung erfordern, und die Transparenz hinsichtlich der Kostenübernahme im Voraus erhöhen, können wir den unnötigen bürokratischen Aufwand abbauen, der Patienten von einer besseren Gesundheitsversorgung abhält. 

Diese Änderungen würden zwar nicht alle Fallstricke des amerikanischen Krankenversicherungssystems lösen, aber sie würden uns sicherlich einem System näher bringen, in dem die Patientenversorgung über alles andere steht.