Eu estava ouvindo um episódio do podcast Cheeky Pint com John e Patrick Collison, onde Eles entrevistaram Dave Ricks., o CEO da Eli Lilly. Havia uma seção sobre preços da insulina que explicava o funcionamento interno do sistema que determina os preços dos medicamentos nos Estados Unidos. O que realmente me impressionou foi como os intermediários, que deveriam reduzir os custos, podem na verdade aumentar certos preços, especialmente para quem não tem plano de saúde.
Esta é minha tentativa de recontar essa parte da conversa em linguagem simples, pois me deu uma ideia muito mais clara do que havia dado errado.
Ricks usa a insulina como seu principal exemplo. Em determinado momento, o preço de tabela de uma receita mensal típica de insulina nos Estados Unidos havia subido para cerca de 1.500.275 dólares. Esse é o valor que uma pessoa sem seguro vê no balcão da farmácia quando pede para comprar sua receita e paga em dinheiro.
O surpreendente é o que acontece depois que o preço de tabela entra no sistema. Ao contabilizar todos os descontos, abatimentos e taxas negociados nos bastidores, a própria Lilly acaba com algo mais próximo de $34 em vez de $275. O custo econômico real do medicamento para o fabricante é apenas uma pequena fração do que aparece no rótulo.
A diferença entre o preço de tabela e o valor que o fabricante efetivamente recebe é por vezes chamada de "bolha bruta-líquida". De fora, todos veem o preço de tabela elevado e presumem que o fabricante está a receber esse valor. Dentro do sistema, o jogo gira quase inteiramente em torno do que acontece dentro dessa bolha, onde diferentes intermediários dividem os seus lucros.
O que realmente fez sentido para mim foi a forma como Ricks descreveu o papel das administradoras de benefícios farmacêuticos, ou PBMs. Essas são as empresas que gerenciam os benefícios de medicamentos prescritos para planos de saúde e grandes empregadores. São elas que elaboram as listas de medicamentos cobertos, conhecidas como formulários, e decidem quais produtos terão prioridade.
Segundo Ricks, as empresas de gestão de benefícios farmacêuticos (PBMs) costumam realizar algo semelhante a um leilão para decidir qual produto de insulina terá prioridade. As empresas farmacêuticas são convidadas a apresentar suas melhores propostas para garantir esse acesso. A questão é que a melhor proposta geralmente não significa o menor preço final para o paciente, mas sim o maior desconto sobre o preço de tabela.
Esse detalhe cria um incentivo peculiar. Imagine um fabricante que tem um preço de tabela de $100 e oferece um desconto de 20%. Agora imagine um concorrente que define um preço de tabela de $200 e oferece um desconto de 60%. No papel, a segunda oferta parece mais atraente para a PBM, porque o desconto é maior em termos absolutos, mesmo que os preços líquidos sejam muito semelhantes.
Com o tempo, todos aprendem a mesma lição. Se você aumentar o preço de tabela, poderá oferecer um desconto maior. Se oferecer um desconto maior, terá mais chances de conquistar mais clientes e obter uma posição mais favorável nos formulários de medicamentos. As administradoras de benefícios farmacêuticos (PBMs) geralmente ficam com uma parte desses descontos como parte de seu modelo de receita, portanto, sua renda aumenta à medida que a diferença entre o preço de tabela e o preço líquido se amplia.
O sistema acaba recompensando preços de tabela mais altos e descontos maiores sobre esses valores inflacionados. A infraestrutura originalmente criada para negociar e gerenciar custos evolui gradualmente para algo que impulsiona os preços de tabela cada vez mais para cima, enquanto toda a atividade econômica se desloca para o obscuro mundo dos descontos e acordos ocultos.
Se esse cenário é tão distorcido, é natural questionar por que os genéricos ou biossimilares simplesmente não entraram no mercado de insulina e revolucionaram tudo, oferecendo um preço muito mais baixo. Geralmente, é assim que imaginamos o funcionamento dos mercados de medicamentos após a expiração das patentes.
Ricks oferece uma explicação simples quando se começa a pensar em termos de preço líquido em vez de preço de tabela. Quando a indignação pública com os preços da insulina realmente explodiu, os principais produtos de insulina já não estavam mais sob patente. Em teoria, isso deveria ter facilitado a entrada de concorrentes mais baratos no mercado. Mas, na realidade, o preço líquido, após descontos e abatimentos, já havia caído para cerca de trinta a quarenta dólares por mês para os principais fabricantes.
Empresas como a Lilly e a Novo Nordisk já possuíam fábricas, cadeias de suprimentos e expertise regulatória. Elas haviam dedicado décadas a aprender como produzir insulina com segurança e em larga escala. Para um recém-chegado a esse mercado, o cenário seria muito diferente da narrativa pública. Ele veria um produto com um preço líquido relativamente baixo, altas exigências de capital e obstáculos regulatórios significativos. Em outras palavras, não pareceria uma fonte de lucro atraente. Pareceria um negócio difícil, com margens baixas. A mesma estrutura de descontos que inflaciona os preços de tabela também prejudica o mecanismo usual pelo qual a concorrência de genéricos força a queda dos preços de forma simples e transparente.
A parte mais dolorosa de toda essa história é quem acaba arcando diretamente com o preço inflacionado. A maioria das pessoas com plano de saúde nunca paga nem perto de $275 pela insulina.
Se você possui um plano de saúde, é porque ele ou seu empregador negociaram uma série de descontos e reembolsos. Você pode encontrar uma coparticipação fixa, um percentual de co-seguro ou algum outro método de compartilhamento de custos mais próximo do preço final. Grandes operadoras de planos de saúde se beneficiam da suposta economia em relação ao preço de tabela, mesmo que esse preço tenha sido inflacionado para gerar descontos maiores.
Há um grupo que não se beneficia de nenhuma dessas negociações. As pessoas sem seguro que pagam em dinheiro no caixa são expostas ao preço integral. São elas que entram em uma farmácia, apresentam a receita e são informadas de que o preço à vista é de duzentos e setenta e cinco dólares, sem nenhum desconto negociado para compensar.
É essa parte que me incomoda. Uma estrutura construída em nome da gestão de custos acaba concentrando os piores efeitos nas pessoas com menos recursos financeiros. Os não segurados e os subsegurados são os que acabam pagando o preço que só existe para sustentar um sistema de descontos que opera completamente acima de suas cabeças.
Ricks também conta uma história sobre como a Lilly tentou escapar dessa armadilha do ponto de vista do fabricante. A empresa lançou a insulina lispro como uma versão mais barata de seu próprio produto de insulina de marca. Na prática, era a mesma insulina, apenas com um rótulo diferente e um preço de tabela muito menor, enquanto o preço final para os planos de saúde permanecia praticamente o mesmo.
O objetivo não era reformular todo o sistema da noite para o dia. Era criar uma opção que protegesse as pessoas que pagavam em dinheiro, para que não fossem prejudicadas pelo preço inflacionado da tabela. Se as seguradoras e as administradoras de benefícios farmacêuticos (PBMs) ainda quisessem continuar oferecendo descontos no produto de preço mais alto, poderiam. Mas pelo menos haveria um caminho mais acessível para os pacientes fora desse sistema.
Segundo Ricks, a resposta de algumas PBMs e seguradoras foi tudo menos entusiasmada. Um preço de tabela mais baixo significava uma diferença menor entre o preço de tabela e o preço líquido e, portanto, um desconto menor. Em sua versão, alguns desses participantes do mercado viam o novo produto como uma ameaça ao seu modelo de negócios, porque reduzia a margem de lucro da qual obtinham receita.
Essa parte realmente evidenciou o problema para mim. Mesmo quando um fabricante tenta reduzir o preço final de uma forma que claramente beneficiaria os pacientes que pagam em dinheiro, ele pode acabar indo contra os interesses financeiros dos intermediários que controlam o acesso a esses mesmos pacientes. O sistema penaliza as tentativas de simplificar e reduzir os preços, porque muitos envolvidos estão agora atrelados à diferença entre o valor falso no rótulo e o valor real no contrato.
Criamos um sistema em que intermediários importantes são remunerados com base no tamanho do desconto que conseguem obter sobre um preço de tabela elevado, em vez de serem pagos com base no custo absoluto que um paciente ou um plano de saúde realmente paga. Os fabricantes são obrigados a participar dessa competição de descontos se quiserem que seus medicamentos sejam cobertos pelo plano de saúde. E as pessoas sem seguro acabam pagando o preço de tabela inflacionado, que existe em grande parte para sustentar essa competição.
