Recusas de cobertura de seguro de saúde: uma ameaça à escolha do consumidor

As companhias de seguro saúde estão enfrentando críticas justificadas por negar reivindicações com mais frequência e se tornarem cada vez mais improváveis de cobrir tratamentos vitais, às vezes salvadores de vidas. Essas negações vão além de procedimentos médicos complexos ou medicamentos experimentais caros – elas agora estão afetando até mesmo os cuidados preventivos básicos, que os consumidores esperam como componentes básicos de seus planos de seguro saúde. Infelizmente, isso revela outra camada de uma tendência crescente em que as companhias de seguro colocam os lucros acima dos pacientes. Para ajudar os pacientes a interromper os problemas de saúde antes que eles comecem, precisamos fazer mudanças que responsabilizem as companhias de seguro saúde e, ao mesmo tempo, permitam aos pacientes as escolhas em cuidados de saúde que eles merecem. 

Necessidade de dados e transparência em recusas de cobertura

Em todo o país, as companhias de seguro saúde estão negando cada vez mais reivindicações por cuidados médicos necessários. Em 2022, estima-se que 15 por cento de todas as reivindicações submetidos a pagadores privados enfrentaram negação, incluindo tratamentos e serviços que haviam recebido pré-autorização. 

Este número pode ser muito maior, já que os requisitos atuais de relatórios para empresas de seguro saúde não exigem a divulgação completa de suas negações. The Affordable Care Act garantido reguladores federais a capacidade de coletar informações de empresas de seguro saúde sobre suas negações de cobertura, no entanto, apenas uma fração das informações foi coletada até agora. As poucas informações e dados divulgados foram considerados por especialistas como tão grosseiros e inconsistentes que são essencialmente sem sentido.

Essa falta de transparência faz com que os pacientes entrem cegamente em contratos de planos de seguro saúde sem saber totalmente o que eles cobrirão ou não. E se eles enfrentarem uma negação de cobertura, a escolha geralmente é deixar sua saúde se deteriorar ou pagar os custos exorbitantes do próprio bolso. 

Consequências da vida real das recusas de cobertura

Quando você adquire um seguro de saúde, a esperança é que você não precise usá-lo, mas ele está lá para ajudar caso precise. Infelizmente, mesmo pagando todos os seus prêmios e franquias, uma reivindicação de cobertura ainda pode ser negada.

Um flagrante exemplo de negação de cobertura foi o que aconteceu com Sayeh Peterson, que nunca fumou cigarros e mesmo assim descobriu que tinha câncer de pulmão em estágio 4 aos 57 anos. Os médicos sugeriram testes genéticos para ajudar a investigar a causa. Os testes genéticos mostraram que uma mutação genética rara havia causado sua doença, o que ajudou sua equipe médica a criar um plano de tratamento eficaz para atacar agressivamente o câncer. Embora ferramentas preventivas como testes genéticos sejam exigidas por lei para serem cobertas por empresas de seguro saúde em seu estado, sua empresa de seguro saúde negou a cobertura, deixando Sayeh com mais de $12.000 em contas médicas para pagar sozinha. 

Outro exemplo é o de agentes da Alfândega e Proteção de Fronteiras dos EUA (CBP) no Arizona que tiveram a cobertura negada pela Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBS) para proteção auditiva preventiva necessária. Esses agentes são atormentados por ruídos altos que podem causar danos auditivos significativos de coisas como caminhões, helicópteros e outros equipamentos necessários para fazer seu trabalho. Para evitar danos auditivos e custos adicionais de saúde que perseguem os agentes, o CBP quer aprovado pelo FDA Fantasma proteção auditiva, pois protege a audição do usuário e permite que ele fique alerta e em comunicação com outras pessoas. Apesar dos planos do BCBS cobrirem cuidados preventivos, eles recusaram a cobertura da proteção auditiva Phantom aos agentes do CBP, afirmando que não é uma “necessidade médica”.

O que as empresas de seguro saúde não estão entendendo é que, ao priorizar cuidados preventivos e eficazes logo no início, elas economizam grandes somas de dinheiro a longo prazo, pois as morbidades são tratadas mais cedo. Isso evita que as condições saiam do controle em detrimento dos resultados financeiros do paciente e da empresa de seguro. 

Hora da reforma

O setor de seguros de saúde deve priorizar o atendimento ao paciente em detrimento de medidas de redução de custos. 

Uma solução fácil é exigir que as seguradoras de saúde sejam mais transparentes em suas decisões de cobertura. Os provedores devem ser abertos com os consumidores sobre as taxas de negação e os padrões que eles usam para determinar o que é e o que não é uma necessidade médica. 

Tornar essas informações públicas estimulará a competição, pressionará as seguradoras a melhorar os processos de aprovação e ajudará os consumidores a avaliar suas opções de cobertura. É importante que tenhamos mecanismos de responsabilização incorporados onde haja recurso fácil para os pacientes retificarem uma negação de cobertura indevida.

Outra solução de senso comum é incentivar os cuidados preventivos – seja por meio de testes genéticos, proteção auditiva ou qualquer outra coisa – para aliviar os custos do consumidor a longo prazo. Quanto mais rápido pudermos resolver um problema médico, menos a saúde e as carteiras dos pacientes sofrerão.