Stavo ascoltando un episodio del podcast Cheeky Pint con John e Patrick Collison, dove hanno intervistato Dave Ricks, CEO di Eli Lilly. C'era una sezione sui prezzi dell'insulina che spiegava il funzionamento interno del sistema che determina i prezzi dei farmaci negli Stati Uniti. Ciò che mi ha davvero colpito è stato come gli intermediari che dovrebbero abbassare i costi possano in realtà far aumentare determinati prezzi, soprattutto per chi non ha un'assicurazione.
Questo è il mio tentativo di raccontare quella parte della conversazione in un linguaggio semplice, perché mi ha dato un quadro molto più chiaro di cosa fosse andato storto.
Ricks usa l'insulina come esempio principale. A un certo punto, il prezzo di listino di una tipica prescrizione mensile di insulina negli Stati Uniti era salito a circa $275. Questa è la cifra che una persona senza assicurazione vede al banco della farmacia quando chiede di ritirare la ricetta e pagare in contanti.
La parte sorprendente è ciò che accade dopo che il prezzo di listino entra nel sistema. Una volta considerati tutti gli sconti, i rimborsi e le commissioni negoziati dietro le quinte, Lilly si ritrova con qualcosa come $34 su $275. Il prezzo economico reale del farmaco per il produttore è solo una piccola frazione di quanto appare sull'etichetta.
Il divario tra il prezzo di listino e l'importo effettivamente ricevuto dal produttore è talvolta definito "bolla lordo-netto". Dall'esterno, tutti vedono l'elevato prezzo di listino e danno per scontato che sia il produttore a incassarlo. All'interno del sistema, il gioco si concentra quasi esclusivamente su ciò che accade all'interno di quella bolla, dove diversi intermediari si ritagliano la loro quota.
La parte che mi ha davvero colpito è stata la descrizione che Ricks ha fatto del ruolo dei Pharmacy Benefit Manager, o PBM. Si tratta delle società che gestiscono i benefit farmaceutici per le compagnie di assicurazione sanitaria e i grandi datori di lavoro. Sono loro a compilare gli elenchi dei farmaci coperti, noti come prontuari, e a decidere quali prodotti ottenere un posizionamento favorevole.
Secondo Ricks, i PBM spesso organizzano una sorta di asta quando decidono quale prodotto insulinico ottenere lo status preferenziale. Le aziende farmaceutiche sono invitate a offrire la loro migliore offerta per garantirsi tale accesso. Il punto è che l'offerta migliore di solito non significa il prezzo finale più basso per il paziente. Significa il maggiore sconto sul prezzo di listino.
Questo dettaglio crea uno strano incentivo. Immaginate un produttore che ha un prezzo di listino di $100 e offre uno sconto del 20%. Ora immaginate un concorrente che fissa un prezzo di listino di $200 e offre uno sconto del 60%. Sulla carta, la seconda offerta sembra più allettante per il PBM, perché lo sconto è maggiore in termini assoluti, anche se i prezzi netti sono molto simili.
Col tempo, tutti imparano la stessa lezione. Se aumenti il prezzo di listino, puoi offrire uno sconto maggiore. Se offri uno sconto maggiore, hai maggiori possibilità di ottenere più clienti e un posizionamento più favorevole nei formulari. I PBM spesso percepiscono una quota di questi sconti come parte del loro modello di fatturato, quindi i loro ricavi aumentano man mano che il divario tra prezzo di listino e prezzo netto si amplia.
Il sistema finisce per premiare prezzi di listino più alti e sconti più consistenti su cifre gonfiate. L'infrastruttura originariamente creata per negoziare e gestire i costi si evolve lentamente in qualcosa che spinge i prezzi di listino sempre più in alto, mentre tutta l'azione economica si sposta nel torbido mondo degli sconti e delle offerte a posteriori.
Se questa situazione è così distorta, è naturale chiedersi perché i farmaci generici o biosimilari non siano semplicemente entrati nel mercato dell'insulina e non abbiano fatto saltare tutto offrendo un prezzo molto più basso. È così che solitamente immaginiamo il funzionamento del mercato dei farmaci una volta scaduti i brevetti.
Ricks offre una spiegazione semplice se si inizia a pensare in termini di prezzo netto anziché di prezzo di listino. Quando la rabbia pubblica per il prezzo dell'insulina esplose, i principali prodotti insulinici erano già scaduti. Sulla carta, questo avrebbe dovuto facilitare l'ingresso di concorrenti più economici. Ma in realtà, il prezzo netto, dopo sconti e rimborsi, era già sceso a circa trenta-quaranta dollari al mese per i principali produttori.
Aziende come Lilly e Novo Nordisk disponevano già di stabilimenti, catene di fornitura e competenze normative. Avevano trascorso decenni a imparare a produrre insulina in modo sicuro e su larga scala. Per un nuovo arrivato che si affacciasse a quel mercato, il quadro sarebbe stato molto diverso dal racconto pubblico. Avrebbe visto un prodotto con un prezzo netto relativamente basso, elevati requisiti di capitale e significativi ostacoli normativi. In altre parole, non avrebbe avuto l'aspetto di un allettante bacino di profitto. Avrebbe avuto l'aspetto di un business difficile e a basso margine. La stessa struttura basata sugli sconti che gonfia i prezzi di listino smussa anche il consueto meccanismo in cui la concorrenza dei generici impone un ribasso dei prezzi in modo semplice e trasparente.
La parte più dolorosa di tutta questa storia è chi finisce per pagare direttamente il prezzo di listino gonfiato. La maggior parte delle persone con assicurazione non paga mai nemmeno lontanamente $275 per la propria insulina.
Se sei assicurato, il tuo piano sanitario o il tuo datore di lavoro hanno negoziato una serie di sconti e rimborsi dietro le quinte. Potresti vedere un copagamento fisso, una coassicurazione percentuale o qualche altro metodo di condivisione dei costi più vicino al prezzo netto. I grandi pagatori beneficiano dei presunti risparmi sul prezzo di listino, anche se tale prezzo è stato gonfiato per generare rimborsi maggiori.
C'è un gruppo che non trae alcun vantaggio da questa negoziazione. Le persone senza assicurazione che pagano in contanti allo sportello sono esposte al prezzo intero. Sono loro che entrano in farmacia, presentano la ricetta e si sentono dire che il prezzo in contanti è di 275 dollari, senza che nessuno sconto negoziato possa intervenire.
Questa è la parte che mi rimane impressa. Una struttura costruita in nome della gestione dei costi finisce per concentrare gli effetti peggiori sulle persone con meno margine di manovra. I non assicurati e i sottoassicurati sono coloro a cui viene chiesto di pagare un prezzo che esiste solo per alimentare una macchina di sconti che opera completamente al di sopra delle loro capacità.
Ricks racconta anche di come Lilly abbia cercato di uscire da questa trappola dal lato del produttore. L'azienda ha introdotto l'insulina lispro come una versione a prezzo più basso del suo prodotto insulinico di marca. In pratica, si trattava della stessa insulina di base con un'etichetta diversa e un prezzo di listino molto più basso, mentre il prezzo netto per i contribuenti è rimasto più o meno nello stesso intervallo.
L'obiettivo non era riprogettare l'intero sistema da un giorno all'altro. Era creare un'opzione che tutelasse chi pagava in contanti, in modo che non venisse schiacciato dal prezzo di listino gonfiato. Se assicuratori e PBM avessero ancora voluto giocare al gioco degli sconti sul prodotto più costoso, avrebbero potuto farlo. Ma almeno ci sarebbe stata una soluzione più accessibile per i pazienti al di fuori di quel sistema.
Secondo Ricks, la risposta di alcuni PBM e assicuratori è stata tutt'altro che entusiasta. Un prezzo di listino più basso significava un divario minore tra prezzo di listino e prezzo netto, e quindi uno sconto minore. Secondo il suo racconto, alcuni di questi operatori vedevano il nuovo prodotto come una minaccia al loro modello di business, perché riduceva lo spread da cui avevano ricavato ricavi.
Questa parte ha davvero evidenziato il problema, per me. Anche quando un produttore cerca di abbassare il prezzo di listino in un modo che chiaramente aiuterebbe i pazienti che pagano in contanti, può finire per andare contro gli interessi finanziari degli intermediari che controllano l'accesso a quegli stessi pazienti. Il sistema punisce i tentativi di semplificare e ridurre i prezzi, perché molti stakeholder sono ora vincolati all'entità dello scarto tra il numero falso sull'etichetta e il numero reale nel contratto.
Abbiamo creato un sistema in cui i principali intermediari vengono pagati in base all'entità dello sconto che riescono a ottenere da un prezzo di listino elevato, piuttosto che in base al costo assoluto effettivamente sostenuto da un paziente o da un piano sanitario. I produttori sono costretti a partecipare a questa competizione sugli sconti se vogliono che i loro farmaci siano coperti. E le persone senza assicurazione sono quelle che pagano effettivamente il prezzo di listino gonfiato, che esiste in gran parte per sostenere tale competizione.
