Negazione della copertura assicurativa sanitaria: una minaccia alla scelta dei consumatori
Le compagnie di assicurazione sanitaria stanno affrontando critiche giustificate per aver negato più spesso le richieste di rimborso e per aver reso sempre meno probabile che coprano trattamenti vitali, a volte salvavita. Questi dinieghi vanno oltre le complesse procedure mediche o i costosi farmaci sperimentali: ora stanno influenzando anche le cure preventive di base, che i consumatori si aspettano come componenti di base dei loro piani di assicurazione sanitaria. Sfortunatamente, questo rivela un altro strato di una tendenza crescente in cui le compagnie di assicurazione antepongono i profitti ai pazienti. Per aiutare i pazienti a fermare i problemi di salute prima che inizino, dobbiamo apportare modifiche che rendano responsabili le compagnie di assicurazione sanitaria, consentendo comunque ai pazienti le scelte in materia di assistenza sanitaria che meritano.
Necessità di dati e trasparenza sui dinieghi di copertura
In tutto il Paese, le compagnie di assicurazione sanitaria stanno negando sempre più richieste di assistenza medica necessaria. Nel 2022, si stima che il 15 percento di tutte le affermazioni sottoposti a pagatori privati, compresi i trattamenti e i servizi che avevano ricevuto una pre-autorizzazione, sono stati respinti.
Questo numero potrebbe essere molto più alto, poiché gli attuali requisiti di segnalazione per le compagnie di assicurazione sanitaria non richiedono la divulgazione completa dei loro dinieghi. L'Affordable Care Act concesso i regolatori federali hanno la possibilità di raccogliere informazioni dalle compagnie di assicurazione sanitaria sui loro dinieghi di copertura, tuttavia solo una frazione delle informazioni è stata raccolta finora. Le poche informazioni e i dati rilasciati sono stati considerati dagli esperti così grossolani e incoerenti da essere sostanzialmente privi di significato.
Questa mancanza di trasparenza porta i pazienti a stipulare ciecamente contratti di assicurazione sanitaria senza sapere esattamente cosa copriranno e cosa no. E se la copertura viene negata, la scelta è spesso tra lasciare che la propria salute peggiori o pagare di tasca propria i costi esorbitanti.
Conseguenze nella vita reale dei dinieghi di copertura
Quando si stipula un'assicurazione sanitaria, la speranza è che non si abbia bisogno di usarla, ma è lì per aiutare nel caso in cui si debba farlo. Sfortunatamente, anche se si pagano tutti i premi e le franchigie, una richiesta di copertura può comunque essere negata.
Uno scandaloso esempio di negazione della copertura è ciò che ha sperimentato Sayeh Peterson, che non ha mai fumato sigarette e che ha comunque scoperto di avere un cancro ai polmoni in stadio 4 all'età di 57 anni. I suoi dottori le hanno suggerito un test genetico per aiutarla a indagare sulla causa. I test genetici hanno mostrato che una rara mutazione genetica aveva causato la sua malattia, il che ha poi aiutato il suo team medico a creare un piano di trattamento efficace per attaccare aggressivamente il cancro. Mentre gli strumenti preventivi come i test genetici sono richiesti per legge dalle compagnie di assicurazione sanitaria nel suo stato, la sua compagnia di assicurazione sanitaria aveva negato la copertura, lasciando Sayeh con oltre $12.000 di spese mediche da pagare da sola.
Un altro esempio è quello degli agenti della US Customs & Border Protection (CBP) in Arizona a cui è stata negata la copertura da parte della Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBS) per la necessaria protezione preventiva dell'udito. Questi agenti sono afflitti da rumori forti che possono causare danni significativi all'udito dovuti a cose come camion, elicotteri e altri attrezzi necessari per svolgere il loro lavoro. Per evitare che danni all'udito e costi sanitari aggiuntivi possano perseguitare gli agenti, la CBP vuole che siano approvati dalla FDA Fantasma protezione dell'udito poiché salvaguarda l'udito dell'utente consentendogli al contempo di rimanere vigile e di comunicare con gli altri. Nonostante i piani della BCBS coprano l'assistenza preventiva, hanno rifiutato la copertura della protezione uditiva Phantom agli agenti della CBP, affermando che non si tratta di una "necessità medica".
Ciò che le compagnie di assicurazione sanitaria non riescono a capire è che dando priorità a cure preventive ed efficaci fin dall'inizio, risparmiano ingenti somme di denaro a lungo termine, poiché le morbilità vengono affrontate prima. Ciò impedisce che le condizioni degenerino a discapito sia del paziente sia del profitto netto della compagnia assicurativa.
Tempo di riforma
Il settore dell'assicurazione sanitaria deve dare priorità all'assistenza ai pazienti rispetto alle misure di risparmio sui costi.
Una soluzione semplice è quella di obbligare le compagnie di assicurazione sanitaria a essere più trasparenti nelle loro decisioni in materia di copertura. I fornitori devono essere trasparenti con i consumatori in merito alle percentuali di rifiuto e agli standard utilizzati per determinare cosa è e cosa non è una necessità medica.
Rendere pubbliche queste informazioni stimolerà la concorrenza, spingerà gli assicuratori a migliorare i processi di approvazione e aiuterà i consumatori a valutare le loro opzioni di copertura. È importante che abbiamo meccanismi di responsabilità integrati in cui i pazienti abbiano un facile ricorso per rettificare un rifiuto di copertura ingiusto.
Un’altra soluzione di buon senso è quella di incoraggiare la prevenzione – che si tratti di test genetici, protezione dell'udito o altro – in modo da alleviare i costi per i consumatori a lungo termine. Più velocemente possiamo affrontare un problema medico, meno ne soffriranno la salute e il portafoglio dei pazienti.
