Terapia escalonada: las compañías de seguros de salud controlan la atención al paciente

La terapia escalonada, también conocida como terapia de “primero el fracaso”, es una estrategia sorprendentemente común que utilizan las compañías de seguros de salud para reducir sus costos. Este método obliga a los pacientes a experimentar con medicamentos y tratamientos más baratos antes de que la compañía de seguros de salud finalmente apruebe opciones más caras, incluso si su médico determina desde el principio que el tratamiento más costoso es el mejor camino a seguir. 

Este enfoque puede tener sentido para las compañías de seguros de salud, pero es un insulto enorme para los pacientes. La experimentación con tratamientos de baja calidad provoca demoras en la recepción de atención vital y, en algunos casos, incluso pone en peligro su vida. 

La terapia escalonada frente a la dignidad del paciente

Las compañías de seguros de salud utilizan protocolos de terapia escalonada para una serie de condiciones de salud que afectan significativamente la calidad de la atención al paciente. 

Por ejemplo, los pacientes con cáncer a menudo no pueden darse el lujo de esperar. Los protocolos de terapia escalonada requieren que los pacientes prueben tratamientos de quimioterapia antiguos o menos efectivos. antes de que puedan recibir nuevas inmunoterapias más específicas como Clavetruda o Opdivo. 

Estas nuevas inmunoterapias son un avance innovador en la medicina que salva vidas en casos específicos de cáncer avanzado o agresivo. Además, el tratamiento funciona de manera diferente al activar y entrenar al sistema inmunológico para que destruya activamente las células cancerosas en el cuerpo. Un camino muy diferente al de la quimioterapia tradicional, que mata las células cancerosas al mismo tiempo que destruye el sistema inmunológico del paciente.

Los pacientes con esclerosis múltiple (EM), un trastorno nervioso debilitante, comúnmente también deben lidiar con protocolos de terapia escalonada. Aunque existen tratamientos de vanguardia disponibles en el mercado como Ocrevus o Lemtrada, que han demostrado ralentizar la velocidad a la que progresa la EM al tiempo que aumentan la calidad de vida de los pacientes con EM, las compañías de seguros de salud son conocidos que estos pacientes prueben opciones más antiguas y menos potentes como Avonex o Copaxona. 

Si estos pacientes “fallan” o su condición empeora con las opciones más antiguas, las compañías de seguros de salud podrían considerar cubrir los medicamentos más nuevos y más caros. Estas demoras, si es que se otorga la cobertura, pueden causar daños duraderos y exacerbar problemas evitables.

Los protocolos de terapia escalonada se utilizan incluso para el tratamiento de la obesidad. Ahora que los innovadores medicamentos para bajar de peso basados en GLP-1 han entrado en el mercado, como Ozempic y Wegovy, parece que muchos pacientes están ansioso para tenerlos en sus manos para ayudar a controlar su peso y mejorar la salud en general. 

Algunas compañías de seguros de salud exigen a los pacientes que prueben opciones como dieta, ejercicio o medicamentos más antiguos como Phentermine u Orlistat antes de aprobar tratamientos más nuevos. Estos tratamientos más antiguos pueden no funcionar bien para todos. Obligar a los pacientes a seguir con opciones obsoletas y menos efectivas solo para ahorrar dinero a las compañías de seguros es injusto y debe cambiar. 

Es una afrenta a la dignidad de los seres humanos que padecen una enfermedad no ser aprobados para recibir el mejor tratamiento posible lo más rápidamente posible. 

Una mejor manera de equilibrar los costos de la atención médica

El modelo de terapia escalonada que tenemos dentro de nuestro sistema de salud ahora prioriza el dinero sobre la atención y la elección del paciente, pero hay mejores formas de avanzar para equilibrar los costos de la atención médica y al mismo tiempo garantizar que los pacientes reciban el tratamiento que necesitan cuando lo necesitan.

Una solución sencilla sería permitir a los médicos anular la terapia escalonada cuando consideren que se necesita un tratamiento más nuevo o más efectivo. Esto daría a los médicos la posibilidad de elegir la mejor atención sin demoras innecesarias, lo que se traduciría en mejores resultados para los pacientes. El acceso rápido a los tratamientos adecuados puede ayudar a prevenir más complicaciones de salud y reducir los costos de atención médica a largo plazo. Otra opción que debería explorarse son los planes centrados en el paciente que prioricen la transparencia. Los consumidores deberían tener más opciones al elegir su seguro de salud y más transparencia por parte de las compañías de seguros de salud respecto de lo que cubrirán y no cubrirán sus planes, cómo determinan los protocolos de terapia escalonada, precios transparentes y toda otra información pertinente que ayude a los consumidores a decidir qué compañía de seguros de salud y plan es adecuado para ellos.

Negativas de cobertura de seguro médico: una amenaza a la elección del consumidor

Las compañías de seguros de salud enfrentan críticas justificadas por denegar reclamaciones con mayor frecuencia y por tener cada vez menos posibilidades de cubrir tratamientos vitales, a veces vitales. Estas denegaciones van más allá de procedimientos médicos complejos o medicamentos experimentales costosos: ahora afectan incluso a la atención preventiva básica, que los consumidores esperan como componentes básicos de sus planes de seguro de salud. Lamentablemente, esto revela otra capa de una tendencia creciente en la que las compañías de seguros anteponen las ganancias a los pacientes. Para ayudar a los pacientes a detener los problemas de salud antes de que comiencen, debemos hacer cambios que responsabilicen a las compañías de seguros de salud y, al mismo tiempo, permitan a los pacientes las opciones de atención médica que merecen. 

Necesidad de datos y transparencia sobre las denegaciones de cobertura

En todo el país, las compañías de seguros de salud están negando cada vez más reclamaciones por atención médica necesaria. En 2022, se estima que el 15 por ciento de Todas las reclamaciones Los tratamientos y servicios presentados a pagadores privados fueron rechazados, incluidos aquellos que habían recibido autorización previa. 

Esta cifra podría ser mucho mayor, ya que los requisitos actuales de presentación de informes para las compañías de seguros de salud no exigen la divulgación completa de sus denegaciones. La Ley de Atención Médica Asequible otorgada Los reguladores federales tienen la capacidad de recopilar información de las compañías de seguros de salud sobre sus denegaciones de cobertura, pero hasta ahora sólo se ha recopilado una fracción de esa información. La poca información y los pocos datos que se han publicado han sido considerados por los expertos como tan crudos e inconsistentes que, en esencia, carecen de sentido.

Esta falta de transparencia hace que los pacientes firmen contratos de seguros de salud a ciegas sin saber completamente qué cubrirán o no, y si se enfrentan a una denegación de cobertura, la opción a menudo es dejar que su salud se deteriore o pagar los exorbitantes costos de bolsillo. 

Consecuencias en la vida real de las denegaciones de cobertura

Cuando adquiere un seguro médico, la esperanza es que no necesite usarlo, pero está ahí para ayudarlo en caso de que lo necesite. Desafortunadamente, incluso si paga todas sus primas y deducibles, aún puede rechazar una solicitud de cobertura.

Un hecho atroz Ejemplo de negación de cobertura Eso es lo que experimentó Sayeh Peterson, quien nunca fumó cigarrillos y aún así se enteró que tenía cáncer de pulmón en etapa 4 a los 57 años. Sus médicos sugirieron pruebas genéticas para ayudar a investigar la causa. Las pruebas genéticas mostraron que una mutación genética rara había causado su enfermedad, lo que luego ayudó a su equipo médico a crear un plan de tratamiento eficaz para atacar agresivamente el cáncer. Si bien las herramientas preventivas como las pruebas genéticas están exigidas por ley a ser cubiertas por las compañías de seguros médicos en su estado, su compañía de seguros médicos había denegado la cobertura. dejando a Sayeh con más de $12,000 en facturas médicas que deberá pagar por su cuenta. 

Otro ejemplo es el de los agentes de Aduanas y Protección Fronteriza (CBP) de Estados Unidos en Arizona a quienes Blue Cross Blue Shield of Arizona (BCBS) les niega la cobertura para la protección auditiva preventiva necesaria. Estos agentes están plagados de ruidos fuertes que pueden causar daños auditivos significativos debido a cosas como camiones, helicópteros y otros equipos necesarios para hacer su trabajo. Para evitar daños auditivos y costos de atención médica adicionales debido a los agentes, la CBP quiere que la FDA apruebe Fantasma protección auditiva, ya que protege la audición del usuario y le permite mantenerse alerta y en comunicación con los demás. A pesar de que BCBS planea cubrir la atención preventiva, ha negado la cobertura de protección auditiva Phantom a los agentes de CBP, afirmando que no es una “necesidad médica”.

Lo que las compañías de seguros de salud no entienden es que al priorizar la atención preventiva y eficaz desde el principio, ahorran grandes sumas de dinero a largo plazo, ya que las enfermedades se abordan antes. Esto evita que las enfermedades se descontrolen en detrimento de los resultados tanto del paciente como de la compañía de seguros. 

Es hora de una reforma

La industria de seguros de salud debe priorizar la atención al paciente por encima de las medidas de ahorro de costos. 

Una solución fácil es exigir a las compañías de seguros de salud que sean más transparentes en sus decisiones de cobertura. Los proveedores deben ser abiertos con los consumidores sobre las tasas de rechazo y los estándares que utilizan para determinar qué es y qué no es una necesidad médica. 

Hacer pública esta información estimulará la competencia, obligará a las aseguradoras a mejorar los procesos de aprobación y ayudará a los consumidores a evaluar sus opciones de cobertura. Es importante que tengamos mecanismos de rendición de cuentas integrados que permitan a los pacientes rectificar fácilmente una denegación de cobertura injustificada.

Otra solución de sentido común es fomentar la atención preventiva. –ya sea que se trate de pruebas genéticas, protección auditiva o cualquier otra cosa– para aliviar los costos para el consumidor a largo plazo. Cuanto más rápido podamos abordar un problema médico, menos sufrirán la salud y los bolsillos de los pacientes. 

Retrasos y problemas con los seguros

El sistema de salud de Estados Unidos tiene muchos problemas, pero hay uno importante: las compañías de seguros de salud exigen preautorización para muchos tratamientos y servicios vitales. Dicen que es para mantener bajos los costos, pero en realidad, hace que sea aún más difícil para los pacientes obtener la atención médica que necesitan…cuando Lo necesitan. 

Las normas obligatorias de autorización previa retrasan el tratamiento, crean más papeleo para los consultorios médicos e interfieren con la toma de decisiones médicas conjuntas entre médicos y pacientes. 

¿La solución? Más transparencia y responsabilidad En cuanto a la cobertura del plan y la reducción de los servicios de atención médica que requieren una autorización previa, los pacientes y los médicos pueden tomar decisiones de atención médica individualizadas y oportunas sin tener que pasar por obstáculos innecesarios. Tener problemas médicos, ya sean de riesgo vital o rutinarios, es lo suficientemente estresante como para no tener que esperar a que los proveedores de seguros den luz verde a su tratamiento. 

Efectos sobre la atención al paciente

Cualquiera que haya utilizado alguna vez el sistema de salud sabe que estamos hablando de un espacio en el que la vida literalmente pende de un hilo. El tiempo no está del lado de todos. Las denegaciones de autorización previa pueden provocar retrasos peligrosos en la recepción del tratamiento necesario, que pueden prolongarse durante días o incluso semanas antes de que los consumidores obtengan una respuesta de su proveedor de seguro médico. En 2023, el 22 por ciento de los adultos asegurados por Medicaid experimentado problemas de autorización previa, junto con el 11 por ciento de los asegurados a través de Medicare y el 15 por ciento que utiliza cobertura patrocinada por el empleador. 

Probablemente haya escuchado a alguien decir: "Por suerte, lo detectamos a tiempo" al compartir noticias sobre una enfermedad. En muchos casos, las demoras hacen que la condición del paciente empeore tanto que, como resultado de la primera autorización previa, se necesitan autorizaciones previas adicionales para los servicios de atención médica. Las investigaciones muestran que de los adultos que tuvieron más que De cada 10 visitas al médico en 2023, el 31 por ciento experimentó problemas de autorización previa. 

En comparación, los adultos que visitaron al médico entre 3 y 10 veces tuvieron problemas de autorización previa en una tasa del 20 por ciento. 

Aquellos que visitaron el país sólo 2 veces o menos tuvieron problemas de autorización previa a una tasa del 10 por ciento. 

Esto demuestra que quienes necesitan más servicios de salud son los que tienen más probabilidades de que se les nieguen las autorizaciones previas, lo que aumenta las demoras y el daño general a su salud. 

Los pacientes con enfermedades graves se encuentran en gran desventaja ante las compañías de seguros de salud. 

Digamos que usted padece una enfermedad pulmonar crónica poco común que requiere medicación y tratamiento especiales. Su médico encuentra un tratamiento innovador, pero la compañía de seguros quiere aprobarlo primero. Si la aseguradora etiqueta el tratamiento como "experimental", es probable que le nieguen la autorización previa y se encuentre atrapado en un limbo burocrático mientras su salud continúa deteriorándose, incluso si el médico recomienda tomar medidas. 

Los pacientes merecen poder elegir sus tratamientos de atención médica, sin que las compañías de seguros de salud interfieran en las decisiones tomadas entre los pacientes y sus médicos. 

Reducir las normas de autorización previa y aumentar la transparencia

Una reforma fácil para aumentar las opciones de los pacientes y mejorar la atención es reducir el número de servicios médicos que requieren autorización previa. En lugar de depender de que las compañías de seguros aprueben los tratamientos de antemano, empoderaríamos a los médicos para que tomen las mejores decisiones con sus pacientes y reduciríamos la intromisión externa. 

Además, si las pólizas de seguro fueran más transparentes, los pacientes podrían comparar fácilmente los planes en función de qué tratamientos necesitan autorización previa. Esto generaría competencia entre las aseguradoras y las impulsaría a simplificar, o quizás incluso eliminar por completo, las aprobaciones previas en un intento de atraer a los consumidores. 

Las denegaciones de autorización previa revelan un enfoque fallido de la atención médica que prioriza la reducción de costos por sobre la salud del paciente. Al reducir los servicios que requieren autorización previa y aumentar la transparencia de la cobertura por adelantado, podemos eliminar la burocracia innecesaria que frena a los pacientes mediante una mejor prestación de atención médica. 

Estos cambios no resolverían todos los problemas del sistema de seguro de salud estadounidense, pero ciertamente nos acercarían a un sistema que priorice la atención al paciente por sobre todo lo demás.